有限空间安全作业票

有限空间安全作业票编号作业单位/部门（车间）/班（组）所属单位作业地点（门牌号或设施名）下井井号计划时间主要危险有害因素作业内容潮汐影响作业人员填报人员进入前检测数据检测项目氧含量易燃易爆物质浓度有毒有害气体（粉尘）浓度监护人员检测人员检测结果检测时间作业开工时间年月日时分序号主要安全措施确认安全措施符合要求（有的请打“√”）作业者作业监护人员1作业人员作业安全教育2监护人员、检测人员、作业者3气体检测仪器准确可靠4呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具5通风排气情况6氧气浓度、有害气体检测结果7照明设备8个人防护用品及防毒用具9通讯联络设备10其它补充措施作业负责人意见：签名：时间：年月日时分公司安全员意见：签名：时间：年月日时分生产计划部主管意见：签名：时间：年月日时分公司主管领导批准：签名：时间：年月日时分工作结束确认人和结束时间作业负责人签名：年月日时分注：该安全作业票是进入有限空间作业的依据，必须手工填写、不得涂改，安全管理部门存档时间至少一年。