有限空间作业票

1进入有限空间操作票序号主要安全措施确认安全措施符合要求1作业人员作业安全教育2连续测定的仪器和人员3测定用仪器准确可靠性4呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具5通风排气情况6氧气浓度、有害气体检测结果7照明设施8个人防护用品及防毒用具9通风设备10其它补充措施：确认人签字：进入有限空间工作票单位名称设施名称主要危险因素作业内容填报人员作业人员监护人员采样分析数据检测项目氧含量可燃气体浓度有毒有害气体或粉尘浓度检测人员SO2H2SCOCH4检测结果检测时间作业开工时间年月日时安全员意见：签名：时间：主管领导意见：签名：时间：作业完工确认人和完工时间现场完工负责人签名：年月日时