如何估计孕龄-如何评估胎儿发育

1产科必读：如何估计孕龄,如何评估胎儿发育(产科超声精华)第一妇产产科超声可以评估胎儿发育情况，也能在月经周期不规则或末次月经以往的情况下，通过检查胎儿发育来判断孕周，今天就来盘点一下产科超声相关知识精华超声检查估计孕龄早期可采用胚胎头臀径（CRL），中晚期则通过测量胎儿头双顶径、头围、腹围、股骨长度等判断。超声检查越早估计孕龄越准确，超声估测的孕龄误差为所估计孕龄的±8%，也就是说，孕龄越大，误差范围越大。妊娠囊：经腹超声最早在停经后6周可见，经阴道超声最早5周可见。如经阴道超声未发现妊娠囊，且血β-hCG＞2000IU/ml（IRP）则高度怀疑异位妊娠或宫内异常妊娠。丘脑水平横切面孕期超声检查最少要有5次可监测胎儿发育及畸形一般来说，孕期必要的超声检查有5次，孕妇应该按时做，不能缺少。这5次检查依次为：孕7~8周确定宫内妊娠活胎，孕11~14周行颈项透明层检查，孕18~24周行2胎儿系统筛查，孕32周行胎儿生长发育评估，孕38周及以后（生产前）行胎儿生长发育评估。特别需要注意的是，孕11~14（32）周及孕18~24周的检查是整个孕期最重要的两次检查，一定要到专业机构且具有产前超声诊断资质的医院进行检查。早期妊娠的孕龄估计对于月经周期不规律、末次月经不清和提前或推迟排卵者，在早期行超声检查，根据胚胎和胎儿发育情况可以准确地推算孕龄。○1妊娠囊测量以妊娠囊大小计测孕周准确性不高，妊娠囊的出现是诊断早孕的依据，而胚胎的出现才能正确判断胎龄。测量妊娠囊可取最大宽径和横径，测量时以内壁间距离为标准，推算孕周的计算方式有多种，因形态不同和个体差异较大的缘故，对临床帮助不大，较少应用。简便估计孕龄的方法：（1）孕龄（周）=妊娠囊最大直径（cm）+3（2）妊娠6周前妊娠囊直径≤2cm；妊娠8周时妊娠囊约占宫腔1/2；妊娠10周时妊娠囊占满子宫腔。○2胚胎形态及胎儿顶臀径（CRL）测量●妊娠5周，妊娠囊内可见胚胎呈点状高回声，经腹扫查难辨心管搏动，经阴道超声常可见心管搏动。●妊娠6周，胚胎呈小芽状，多数能见心管搏动。●妊娠7周，胚胎呈豆芽状，胎心搏动明显。胚芽：经阴道超声最早6周，经腹超声最早7周可以见到胚芽及胎心搏动。妊娠龄：妊娠龄（天）=妊娠囊平均内径（mm）+30（适用于孕7周内）●妊娠8周，胚胎初具人形，可通过测量顶臀径推算胎龄，顶臀径测量方法：显示胚胎头部至臀部的正中矢状切面，从头部顶点测量到臀部的最低点。3简便估计方法为：CRL(cm)+6.5=孕龄（周）。妊娠龄（天）=胚长（mm）+42(适用于孕7周-12周)。简便估计法在临床上较实用，此法可沿用至14~15周，15周后由于脊椎生理弯曲的出现，顶臀径测量误差较大。孕囊增长速度：1.2~1.5mm/d3mm卵黄囊直径≤10mm（异常提示妊娠后果不良）经腹超声最早6周可查见，经阴道超声最早5周查见，约10周时消失，12周后完全消失。3mm正常卵黄囊直径≤10mm（卵黄囊过大、过小或缺失，提示妊娠后果不良）。胎心率：6周前：100—115次/min至8周：144—159次/min9周后：137—144次/min妊娠囊内各结构出现时间①孕5周出现孕囊双环状。②孕5—6周出现卵黄囊。③孕6—7周可见胚芽及胎心管搏动。④孕7—8周可见胚胎轮廓。⑤孕8—9周可辨头体及肢芽。⑥孕9—10周可见胎头及脑泡。⑦孕10—11周可见四肢骨及指趾。⑧孕12周以后可见四腔心及脊柱。羊膜与绒毛膜融合时间：孕12—16周。个别晚妊期仍可见，无意义。胚胎停育诊断标准①头臀长度≥7mm且无心跳；②孕囊平均直径≥25mm且无胚胎；③检查出无卵黄囊的孕囊2周后不见有心跳的胚胎；4④检查出有卵黄囊的孕囊11天后仍不见有心跳的胚胎。满足以上条件的任何一项，可以超声诊断为妊娠失败。侧脑室水平横切面中晚期妊娠胎儿超声测量参考值对孕周较准确的宫内单胎妊娠之胎儿进行超声检查，测量胎儿各部位的径线，进行统计学分析，从而得出胎儿生长发育的超声测量指标，有助于推算孕龄、判断异常。建立正常值应考虑人口、地区、民族的差异，根据本地区的资料确定相应的正常值范围。○1双顶径测量方法：取头部横切面的丘脑平面，此平面要求大脑镰居中，双侧丘脑对称显示，头颅前方显示透明隔及两侧的侧脑室前角，后方显示侧脑室后角，测量时从高回声的头骨板的中点至对侧的中点，也可以从外侧缘测至内侧缘，或内缘测至外缘。双顶径增长速度：31周前：3mm/周31—36周：1.5mm/周36周后：1mm/周○2头围虽然双顶径测量简便实用，但由于胎头发育的不一致性，头型可以是圆形、长椭圆形，此时头围测量比双顶径更能反映胎头增长情况。测量方法：在双顶径测量平面测量高回声颅骨的周径。可以采用仪器内椭圆形周径测量功能测量，也可以直接用手动描计胎头颅骨周径，还可以采用测量胎头双顶径和枕额径5计算头围：头围=（双顶径＋枕额径）×1.62。头径指数CI=双顶径（BPD）/枕额径（OFD）×100%正常值：70%—86%。异常值：85%诊为短头畸形70%或86%应改用头围来评估孕周。○3眼眶间距测量方法：取胎头经眼眶的横切面，测量双侧眼眶的宽度，可选测双侧眼眶外缘间距、双侧眼眶内缘间距或眼球中心间距，测量时应于注明。一般内侧-内侧间距为外侧-外侧间距的三分之一，测量眼眶中心间距可以粗略判断孕周，一般眼眶中心间距（mm）约等于孕周数，据此可以判断有无眼间距变窄或增宽。眼距：孕20周前LD=RD(眶内距)=1/3D（眶外距）。孕20周后眶内距略大于眶外距。经小脑横切面○4鼻骨和下颌骨测量方法：测量鼻骨时取胎头面部的正中矢状切面，测量鼻骨长径。测量下颌骨取胎头下颌斜切面，显示一侧下颌骨全长，测量下颌关节至下颌牙槽中点。6●鼻骨：测量时间：11周～13+6周，平均长度约2~3mm，低于同孕龄5个百分位考虑鼻骨短。鼻骨角度：鼻骨与额骨延长线夹角44°。鼻唇冠状切面●下颌骨：正常下颌骨长度约1/2双顶径，小下颌畸形是下颌骨长度常常小于双顶径21%。●IFA角：下颌、上唇两点连线与额骨垂直线的夹角角度，正常值65°，小于50°，可定义为下颌退缩。双眼球水平横切面○5心脏大血管脉、肺动脉瓣膜水平，瓣膜关闭状态下，测量大血管内径。股骨增速：孕30周前：2.7mm/周。孕31-36周前：2.0mm/周。7孕36周后：1mm/周。足长≈股骨长股骨长/足长0.85有染色体异常可能（16—21周敏感）。胎儿颈部透明层测量测量时间：10—14周（CRL约4.5~8.4cm）异常值：NT≥3mm：胎儿染色体异常风险增加。正中矢状切面NT≥4mm：即使染色体正常的胎儿其妊娠结果亦较差。○1适应证适合所有孕妇，尤其是有以下适应证的孕妇：✔孕妇年龄18岁或≥35岁孕妇✔夫妇一方是染色体平衡易位携带者✔孕妇染色体异常✔孕妇患有如贫血、糠尿病、高血压、✔严重营养障碍等疾病✔孕妇吸烟、酗酒✔孕早期有X线照射史或病毒感染史✔有异常胎儿妊娠史8✔有遗传病家族史✔试管婴儿○2检查内容①胎儿数目及绒毛膜性②胎心搏动③胎儿生物学测量：头臀长④测量NT⑤胎儿附属物：ⅰ胎盘：观察胎盘位置、测量胎盘厚度。ⅱ羊水量：测量羊水最大深度。肱骨长轴切面⑥孕妇子宫：主要观察宫颈内口，如孕妇提供子宫肌瘤病史需评估肌瘤位置及大小。○3建议存留以下超声图像胎儿正中矢状切面、胎儿头颈及上胸部正中矢状切面（NT测量图）。○4测量NT的注意事项9前臂纵切面和横切面①NT建议在头臀长为45-84mm时测量，相当于11-13+6孕周。②标准测量平面是胎儿正中矢状切面，此切面亦是测量头臀长的标准切面。③应尽可能放大图像至只显示胎儿头颈部及上胸部，令测量游标的轻微移动只能改变测量结果0.1mm。④应清楚显示并确认胎儿背部皮肤及NT前后平行的两条高回声带，测量时应在NT最宽处测量，且垂直于NT无回声带，测量游标的内缘应置于无回声的NT外缘测量。⑤应测量三次，并记录测量所得的最大数值。⑥有颈部脑脊膜膨出时，注意辨认，避免误测。⑦有脐带绕颈时，需测量脐带绕颈处上下NT厚度，并取其平均值。⑧应明确区分皮肤和羊膜，避免将羊膜误认为皮肤而误测NT。胎儿颈后皮肤皱褶测量测量时间：14—20周异常值：≥6mm颅骨骨化时间：第10周开始，第11—12周骨化明显脊椎骨化时间：第10周开始，骶尾部到16—18周完成性别分化时间：8—11周膀胱检出时间：12—13周胃检出时间：8—13周胆囊检出时间：14周10生理性中肠疝：12周消失，CRL4.4cm不再有胎位与胎儿方位：头先露：脊柱右→前为左脊柱左→前为右臀先露：脊柱右→前为右脊柱左→前为左胎位的写法由三方面来表明：①代表骨在骨盆的左侧或右侧，简写为左（L）或右（R）；②代表骨名称，如顶先露为“枕”，即“O”，臀先露为“骶”，即面先露为“颏”，即“M”，肩先露为“肩”，即“Sc”；③代表骨在骨盆之前、后或横。例如顶先露，枕骨在骨盆左侧，朝前，则胎位为左枕前（LOA），为最常见之胎位。胎位ROA表示：头先露，右枕前。在顺产的最佳胎位来讲，这种胎位排第二。LOA头先露，左枕前排第一。侧脑室各部、颅后窝、透明隔腔（第五脑室）宽均10mm。侧脑室宽10—15mm：脑室扩张。侧脑室宽15mm：脑积水。LVW(脑中线至侧脑室外侧壁距离)/HW(脑中线至颅骨内缘距离)1/3。手切面11第三脑室（两侧丘脑中间缝隙）2mm①孕20周前LD=RD(眶内距)=1/3D（眶外距）。孕20周后眶内距略大于眶外距。②脉络丛：孕13周前几乎充满整个侧脑室，13—15周始侧脑室前角出现无回声。③胼胝体：18—20周发育完全，故应20周之后检查。④颅后窝结构：20—22周前检查，颅后窝内的小脑半球、小脑蚓部、第四脑室、颅后窝池等难以分辨，可能显示出第四脑室与颅后窝池相通。应在20—22周后再检查。胎儿心胸比值：心围/胸围≈0.40，心脏面积/胸腔面积≈0.25—0.33脊髓圆锥：脊髓末端呈圆锥状，其最低位置随孕周增大，逐渐升高，中晚孕位于L2~L3之间。一般相当于肾脏最下缘水平，过低时因注意探查是否存在脊柱裂。股骨长轴切面大脑中动脉（MCA）意义大脑中动脉搏动指数（MCA-PI）值降低、收缩期峰值血流速度（MCA-PSV）升高是一些不良妊娠预后不好的指标。但是单独使用MCA血流指标对不良妊娠结局的预测价值并不高，应当脐动脉UA的指标综合评估。①MCA-PI/UA-PI1.08，提示缺氧，发生脑保护效应②MCA－PSV超过1.5倍MOM值，以下情况不同孕周时PSV升高提示贫血风险提高：20周PSV38cm/s24周PSV44cm/s1224周PSV56cm/s32周PSV66cm/s36周PSV80cm/s40周PSV95cm/s胎儿缺氧诊断标准①比值标准：妊娠期，大脑中动脉RI＜脐动脉RI；②脐动脉标准：孕30周后，S/D＞3；晚孕期，RI＞0.75；孕18~20周后，脐动脉舒张期缺如或反向；③子宫动脉标准：孕26或27周后，子宫动脉S/D＞2.7，有舒张早期切迹。注意几个诊断的时间段的前提，脐动脉S/D是孕30周后，正常胎儿30周前，S/D可以＞3。小腿长轴切面与横切面胎儿静脉导管（DV）：胎儿脐静脉经静脉导管汇入肝静脉，回流入下腔静脉。正常频谱为三相波，S波、D波及a谷，三者均为同向，如果a波方向，提示胎儿心脏异常可能。早孕期a波可出现短暂反向。脐动脉血流：正常期待S/D、RI随孕周增大而降低，晚孕期S/D应2.5，早中孕S/D可以为2.0~5.0胎儿心胸比值：心围/胸围≈0.40，心脏面积/胸腔面积≈1/3胎儿心轴：心脏纵轴与胸廓前后连线正常角度为45°±20°胃横径：2.5cm13结肠内径：20mm小肠内径：7mm肾脏长径：24周：2.2—2.7cm32周：2.8—3.3cm足月：3.6—4.1cm肾盂前后径：33周后≤7mm先天性巨膀胱诊断标准：孕10~14周，膀胱纵径≥7mm腹围切面：胎儿腹部最大横切面。该切面显示腹部呈圆形或椭圆形（受压时），脊柱为横切面，胎胃及肝内门静脉1/3段同时显示。一侧肾围/腹围：