手术室工作质量考核评分标准

项目检查方法基本要求评分标准检查情况护士管理5分查排班本抽查护士1、排班按需要，坚守岗位，严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗2、护士仪表、行为符合要求3、入室人员着装整齐，符合岗位要求，出室人员更换外出衣、鞋、白大衣4、护士态度热情，礼貌待人5、护士不打私人电话聊天6、有紧急状态下护士调配预案脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分环境管理10分现场抽查1、而已合理，限制区、半限制区、非限制区划分清楚，严格执行各区的功能2、设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处3、手术间的门在工作期间应保持在关闭状态4、有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流、物流走向正确5、手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显6、接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁7、做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻一项不符合要求扣1分物品药品管理10分现场抽查1、各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程2、物品分类放置有序，保持整洁，有标识3、药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专人保管，定期清点，无过期变质，高危药品有醒目标识4、冰箱清洁，物品放置有序一项不符合要求扣1分1、严格执行手术室各项规章制度（各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药品管理制度、查对制度、交接班制度等）及护理技术操作规程2、严格做好手术患者的交接班，与麻复室及ICU的交接符合要求3、患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理4、结合岗位落实查对制度到位5、手术护理记录完整6、术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名7、病理标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失8、输血有医务人员二人核对并签名，输血一次一人一份9、有输血登记本，输血患者有记录10、患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有护士双签名11、根据手术室环境特点设立警示标志12、各类气体分类定点放置，有明显标识（包括空、满），放置合适13、有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录14、质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各级护理工作质量监控不少于2次现场抽查5分15、做好术前访视及术后随访，访视率达70%，有记录，做好术前、术后心理护理16、患者转运有医务人员护送，交接符合要求未访视扣5分，不达标扣3分手术室工作质量考核评分标准（标准分100分）检查者：得分：护理安全管理30分现场抽查19分一项不符合要求扣1分项目检查方法基本要求评分标准检查情况护理安全管理现场抽查6分17、护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停水、停电等）一项不符合要求扣1分现场检查一、总要求：1、物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%2、护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长视封存方式定期检查并有签名3、物品放置整齐、清洁一项不符合要求扣1分7二、抢救物资1、中心吸引器、电动负压吸引器、吸引用物齐备、适用2、中心供氧或备用氧气瓶、吸氧气用品齐备、适用3、应急灯、电筒、电插板齐备适用用物不全、不适用一项扣2分6专科手术包齐备适用过期、不适用扣4分6三、急救车（盘踞）：1、抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据手术室特点备用金、2、抢救车（盘）有物品清点卡，卡物相符一项不符合要求扣1分抽查护士5分1、掌握正确的洗手方法，护士指甲短2、护士无菌操作前洗手，戴口罩，洗手用物一人一用一灭菌，无菌操作符合要求3、手术器械及物品做到一用一灭菌，注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到一人一针一管一巾一带4、处置桌或治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置5、各类物品放置整齐规范，标识清晰6、无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显7、无菌物品，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期（或失效期）、化学指示带（封在开口处）及签名或工号8、储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时9、碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次10、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时11、一次性无菌物品集中定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好12、无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，每周清洁消毒并更换消毒液二次，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时13、手术床整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地14、手术后器械的清洁符合规范15、各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求16、手术间内清洁，每日进行空气消毒。接台手术及手术后进行消毒17、医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理18、各种细菌学监测合格并有完整记录。不合格者有原因分析、整改措施及效果评价急救物品10分消毒隔离20分现场抽查15分一项不符合要求扣1分