解读：2017年肥厚型心肌病诊治指南-

解析2017年肥厚型心肌病诊治指南2017年12月27日肥厚型心肌病（HCM）是年轻人猝死的主要原因之一。近年来，我国肥厚型心肌病诊断、治疗和研究发展迅速。2017年12月3日，我国首部肥厚型心肌病诊断与治疗指南发布，标志着我国成人肥厚型心肌病的诊疗进入“精准医学”时代。本文对上述指南要点进行分析解读，以飨食者序言目录•一、肥厚型心肌病的定义和流行病学•二、肥厚型心肌病的分型•三、肥厚型心肌病的诊断•四、左心室流出道梗阻的治疗•五、SCD的预防一、肥厚型心肌病的定义和流行病学目前认为，肥厚型心肌病是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病，主要表现为左心室壁增厚，通常指二维超声心动图测量的室间隔或左心室壁厚度≥15mm，或者有明确家族史者厚度≥13mm，通常不伴有左心室腔的扩大，需排除负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。二、肥厚型心肌病的分型根据超声心动图检查时测定的左心室流出道与主动脉峰值压力阶差（LVOTG），可将肥厚型心肌病患者分为梗阻性、非梗阻性及隐匿梗阻性3种类型。梗阻性：安静时LVOTG≥30mmHg；隐匿梗阻性：安静时LVOTG正常，负荷运动时LVOTG≥30mmHg；非梗阻性：安静或负荷时LVOTG均30mmHg。另外，约3%的患者表现为左心室中部梗阻性肥厚型心肌病，可能无左心室流出道梗阻，也无收缩期二尖瓣前向运动（SAM）征象。有研究认为这类患者的临床表现及预后与梗阻性肥厚型心肌病相同，甚至更差。梗阻性、隐匿梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病患者比例约各占1/3。这种分型有利于指导治疗方案选择，是目前临床最常用的分型方法。三、肥厚型心肌病的诊断1．症状：劳力性呼吸困难：是肥厚型心肌病患者最常见的症状，有症状患者中90%以上有此表现。胸痛：25%-30%的肥厚型心肌病患者有胸痛不适的症状，多呈劳力性胸痛，也有不典型的疼痛持续发生且发生于休息时及餐后，但冠状动脉造影正常。心悸：与心功能减退或心律失常有关。房颤是肥厚型心肌病患者常见的心律失常之一，发生率约为22.5%。晕厥或先兆晕厥：15%-25%的肥厚型心肌病患者至少发生过一次晕厥，另有20%的患者有先兆晕厥，一般见于活动时。心源性猝死：心源性猝死、心衰和血栓栓塞是肥厚型心肌病死亡的三大主要原因。心源性猝死多与致命性心律失常有关，多为室性心动过速（持续性或非持续性）、心室颤动（室颤），亦可为停搏、房室传导阻滞。约10％的患者发生左心室扩张，称之为肥厚型心肌病扩张期，为肥厚型心肌病终末阶段表现之一，临床症状类似于扩张型心肌病，心肌组织缺失和纤维替代是其机制之一。2．体征肥厚型心肌病典型体征与左心室流出道梗阻有关。心脏听诊常见的两种杂音与左心室流出道梗阻和二尖瓣反流有关。左心室流出道梗阻通常由室间隔局部肥厚以及SAM引起，导致第一心音（S1）后出现明显的递增递减型杂音，在心尖和胸骨左缘之间最清晰。左心室流出道梗阻加重可使心脏杂音增强，常见于患者从蹲、坐、仰卧等姿势变换为直立姿势时，以及Valsalva动作、室性早搏后代偿性搏动的心肌收缩力增强或使用硝酸甘油后。3．辅助检查：心电图：肥厚型心肌病患者心电图变化出现较早，可先于临床症状，所有患者都应进行心电图检查（Ⅰ，B）。超过90%的肥厚型心肌病患者有心电图改变，多表现为复极异常。心电图改变包括明显的病理性Q波，尤其是下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）和侧壁导联（Ⅰ、aVL或V4~V6）；异常的P波；电轴左偏；心尖肥厚者常见V2~V4导联T波深倒置。超声心动图：所有肥厚型心肌病患者均应进行全面的经胸超声心动图检查，包括二维超声、彩色多普勒、频谱多普勒、组织多普勒等（Ⅰ，B）。成人肥厚型心肌病超声心动图诊断标准：左心室心肌任何节段或多个节段室壁厚度≥15mm，并排除引起心脏负荷增加的其他疾病，如高血压、瓣膜病等。动态心电图监测：所有肥厚型心肌病患者均应行24~48h动态心电图监测，以评估室性心律失常和猝死的风险，有助于判断心悸或晕厥的原因（Ⅰ，B）。运动负荷检查：对静息时无左心室流出道梗阻而有症状的患者，可做运动负荷检查，以排除隐匿性梗阻。运动负荷检查方法有限制Bruce方案，如果无法行该方案，则替代的方法包括药物激发（即亚硝酸异戊酯、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素）试验和Valsalva试验（Ⅰ，B）。心脏磁共振成像：钆对比剂延迟强化（LGE）是识别心肌纤维化最有效的方法，LGE与死亡、心源性猝死等风险正相关。约65%的肥厚型心肌病患者出现LGE，多表现为肥厚心肌内局灶性或斑片状强化，以室间隔与右心室游离壁交界处局灶状强化最为典型。X线胸片：肥厚型心肌病患者X线胸片可见左心室增大，亦可在正常范围，可见肺部瘀血，但严重肺水肿少见（Ⅰ，C）。冠状动脉计算机断层成像或冠状动脉造影：适用于有明显心绞痛症状，冠状动脉的情况将影响下一步治疗策略的患者或拟行心脏手术的患者；对于有心脏停搏的成年幸存者，或合并持续性室性心律失常的患者也建议行冠状动脉评估（Ⅰ，B）。心内导管检查：疑诊肥厚型心肌病，存在以下一种或多种情况，可行心内导管检查（Ⅱb，C）：（1）需要与限制型心肌病或缩窄性心包炎鉴别；（2）怀疑左心室流出道梗阻，但临床表现和影像学检查之间存在差异；（3）需行心内膜活检鉴别不同病因的心肌病；（4）拟心脏移植的患者术前评估。4．基因诊断基因突变是绝大部分肥厚型心肌病患者的最根本原因。肥厚型心肌病致病基因的外显率（即携带致病基因患者最终发生肥厚型心肌病的比率）为40%-100%，发病年龄异质性也较大，对基因诊断结果解释应谨慎。四、左心室流出道梗阻的治疗1．药物治疗Ⅰ类推荐：（1）对于静息时或刺激后出现左心室流出道梗阻的患者，推荐一线治疗方案为给予无血管扩张作用的β受体阻滞剂（剂量可加至最大耐受剂量），以改善症状（Ⅰ，B）。（2）对于静息时或刺激后出现左心室流出道梗阻但无法耐受β受体阻滞剂或有禁忌证的患者，推荐给予维拉帕米以改善症状（小剂量开始，剂量可加至最大耐受剂量）。但对LVOTG严重升高（≥100mmHg）、严重心衰或窦性心动过缓的患者，维拉帕米应慎用（Ⅰ，B）。（3）除β受体阻滞剂外（或合并维拉帕米），丙吡胺可以改善静息或刺激后出现左心室流出道梗阻患者的症状（剂量可加至最大耐受剂量）。目前国内尚无此药，对有渠道购得的患者，可予以推荐（Ⅰ，B）。（4）治疗急性低血压时对液体输入无反应的梗阻性肥厚型心肌病患者，推荐静脉用苯肾上腺素（或其他单纯血管收缩剂）（Ⅰ，B）。Ⅱa类推荐：（1）静息时或刺激后左心室流出道梗阻的患者应避免使用动静脉扩张剂，包括硝酸盐类药物和磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱa，C）。（2）对于β受体阻滞剂和维拉帕米不耐受或有禁忌证的有症状左心室流出道梗阻患者，应考虑给予地尔硫以改善症状（剂量可加至最大耐受剂量）（Ⅱa，C）。Ⅱb类推荐：（1）对于静息或刺激后出现左心室流出道梗阻的无症状患者，可考虑采用β受体阻滞剂或维拉帕米，以减小左心室压力（Ⅱb，C）。（2）对于有症状的左心室流出道梗阻患者，可考虑谨慎采用低剂量襻利尿剂或噻嗪类利尿剂改善劳力性呼吸困难（Ⅱb，C）。（3）可考虑给予丙吡胺作为单一疗法，改善静息或刺激后出现左心室流出道梗阻患者的症状。丙吡胺可增加房颤患者心室率，应用时需注意（Ⅱb，C）。Ⅲ类推荐：（1）对梗阻性肥厚型心肌病患者，采用多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素和其他静脉应用的正性肌力药治疗急性低血压可能有害（Ⅲ，B）。（2）静息时或刺激后左心室流出道梗阻的患者应避免使用地高辛（Ⅲ，C）。（3）对有静息或可激发左心室流出道梗阻的肥厚型心肌病患者，采用硝苯地平或其他二氢吡啶类钙通道阻滞剂对症（心绞痛或呼吸困难）治疗有潜在的危险（Ⅲ，C）。（4）对有全身低血压或严重静息呼吸困难的梗阻性肥厚型心肌病患者，维拉帕米有潜在危险（Ⅲ，C）。2．经皮室间隔心肌消融术经皮室间隔心肌消融术适应证包括临床适应证、有症状患者血液动力学适应证和形态学适应证，具备这些适应证的患者建议行经皮室间隔心肌消融术（Ⅱa，C）；建议在三级医疗中心由治疗经验丰富的专家团队进行（Ⅰ，C）。3．外科室间隔心肌切除术室间隔心肌切除术包括经典Morrow手术和目前临床应用较多的改良扩大Morrow手术。国内外大量的队列研究证实，肥厚型心肌病患者接受外科手术治疗后，远期生存率接近于正常人群。4．植入永久起搏器植入DDD起搏器对有严重症状的梗阻性肥厚型心肌病可能有效（Ⅱb，B）。对梗阻性肥厚型心肌病患者植入起搏器需注意两点：（1）心室起搏电极必须置于真正的右心室尖；（2）房室间期（AV间期）必须短于患者窦性心律的PR间期。五、肥厚型心肌病的预防肥厚型心肌病患者SCD危险分层和预防是临床上最为重要的问题。目前认为安装植入型心律转复除颤器（ICD）是预防肥厚型心肌病患者SCD的唯一可靠的方法。肥厚型心肌病患者应避免参加竞技性体育运动（Ⅰ，C），预测SCD的高危因素包括：早发猝死家族史非持续性室性心动过速（NSVT）左心室重度肥厚不明原因的晕厥以及运动血压反应异常。肥厚型心肌病患者初始评估时均应进行综合SCD危险分层，若存在下述情况任意一项均建议植入ICD（Ⅰ，B）：（1）具有室颤、持续性室性心动过速或心跳骤停（SCD未遂）的个人史；（2）早发SCD家族史，包括室性快速心律失常的ICD治疗史；（3）不明原因的晕厥；（4）动态心电图证实的NSVT；（5）左心室壁最大厚度≥30mm。肥厚型心肌病危险分层和ICD植入的建议应用肥厚型心肌病预测模型（HCMRisk-SCD）对患者进行个体化风险评估，5年SCD风险≥6%建议植入ICD、4%不建议植入ICD、4%~6%者根据具体情况而定（Ⅰ，B）。在评估了常规危险因素后，具备下述潜在SCD危险因素任意一项者可考虑植入ICD（Ⅱa，B）：（1）心脏磁共振成像LGE阳性；（2）携带多个肥厚型心肌病致病基因突变（即致病突变个数1）。对未行ICD植入的患者，定期（每12-24个月1次）进行SCD危险分层是合理的（Ⅱa，C）。不推荐对肥厚型心肌病患者常规应用有创电生理检查作为SCD危险分层的手段（Ⅲ，C）。结束语虽然肥厚型心肌病不是多发病、常见病，但具有高猝死率、高遗传性等特点，临床识别难，诊疗有待规范，指南的发布对规范化诊治非常有必要。结束语虽然肥厚型心肌病不是多发病、常见病，但具有高猝死率、高遗传性等特点，临床识别难，诊疗有待规范，指南的发布对规范化诊治非常有必要。