慢性稳定型心绞痛

稳定型心绞痛心绞痛（Anginapectoris）【定义】由于冠状动脉供血不足导致心肌急剧的、暂时的，缺血、缺氧而引起的以胸痛为主要症状的综合征。稳定型心绞痛心绞痛发作的位置、性质、持续时间、诱因、缓解方式在数周内无显著变化的患者病因1、最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和/或痉挛；（1）冠心脏病，占95%以上。（2）严重的主动脉狭窄或关闭不全。（3）肥厚性心肌病。（4）先天性冠状动脉畸形。（5）梅毒性冠状动脉炎2、诱因劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等3、发病机制主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾[发病机理]冠心病冠脉狭窄(大于75%或冠脉痉挛+侧枝循环不良)心肌血供需失衡心肌急剧短暂缺血缺氧心肌内代谢产物增多刺激心脏神经经脊髓传至大脑心前区和相关脊神经分布区域剧痛疼痛产生机制(补充)心脏对机械性刺激不引起疼痛，其直接因素与心肌缺血缺氧时，酸性代谢产物聚积刺激心脏内自主神经的传入神经纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左臂的前内侧及小指放射[临床表现]疼痛部位:在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛,常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、颈部、咽部或下颌部等部位；每次心绞痛发作部位往往相似疼痛性质：主要表现为压迫感.紧缩感.烧灼感.濒死感，但一般不会是针刺样疼痛诱发因素：由劳力活动或情绪激动所诱发，如快走、爬坡时诱发。患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的活动只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间交感神经兴奋性增高等昼夜节律变化有关。[临床表现]持续时间：呈阵发性发作,持续数分钟,典型者3-5分钟，一般不会超过15分钟,最长不超过30分钟缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解症状体征平时一般无异常体征发作时：面色苍白、表情焦虑、皮肤湿冷或出汗、BP升高、心率增快，有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部SM（是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致）心绞痛分级（CCS）I级--一般体力活动不受限II级--一般体力活动轻度受限III级--一般体力活动明显受限IV级--不能进行任何体力活动,静息时也发生心绞痛冠心病[辅助检查]冠心病多无异常发现或有心脏增大心脏X线检查心电图检查是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查方法静息ECG：约半数在正常范围，亦可出现非特异性ST－T改变；有陈旧心梗.室内阻滞和ST-T异常当疑有右室或正后壁缺血时，应该加做右胸导联（V3R－V5R）及/或正后壁导联（V7－V9）。所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图。正常不能排除冠心病心绞痛。心电图检查发作时心电图:ST段压低0.1毫伏T波倒置或直立(平时倒置)心内膜下更容易缺血，故常见反应心内膜下心肌缺血的ST段压低，发作缓解后恢复心电图检查负荷心电图活动平板试验是冠心病诊断的重要筛选手段，对CAD的预测，特异性70％，敏感性90％，ST压低越深，表示病变越广泛。女性CAD的运动ECG异常率高于男性（32％对23％）。对症状不典型病人，运动试验阴性可排除心绞痛和CAD停止运动：心绞痛、步态不稳、室性心动过速、血压下降禁忌症：急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、心力衰竭、严重心律失常冠心病分级活动平板或踏车平板运动试验阳性标准：ECG改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mv持续2分钟负荷心电图冠心病连续记录24小时ECG变化，显示活动和症状出现时心电图变化，从中发现ST－T改变及各种心律失常动态心电图冠心病左前降支狭窄左前降支正常冠脉造影一支冠状动脉狭窄≥50%以上冠心病右冠脉狭窄左旋支狭窄冠脉造影放射性核素核素心肌显像放射性核素心腔造影PET：判断心肌血流灌注、了解心肌代谢CTA超声心动图：多数静息无异常；缺血区心室壁的阶段性运动异常；射血分数CT图像重建法容积再现重建二维曲面重建最大密度投影重建诊断典型的心绞痛发作特点和体征含用硝酸甘油后缓解CAD的易患因素发作时心电图的缺血性改变ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、冠状动脉造影22心脏神经官能症--左胸或心尖部,疼痛太短或太长,刺痛或隐痛,喜深呼吸,可活动,活动之后发作，硝酸甘油见效时间长急性心梗--胸痛更剧烈,时间长(数小时),伴休克.心律失常ST抬高及异常Q波,酶学改变非冠心病心绞痛--相关病史和体征,冠脉造影阴性肋间神经痛--持续性刺痛,体位变动加剧,局部压痛冠心病【鉴别诊断】预后1、左主干病变最重（病死率高达30%）此后依次为3支、2支与单支病变2、合并室性心律失常或传导阻滞者预后差3、合并糖尿病者预后差4、决定预后的主要因素冠脉病变累及心肌供血的范围和心功能稳定性心绞痛的治疗药物治疗主要目的是：预防心肌梗死和猝死，提高生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。发作时的治疗一、发作时的治疗1.休息，去除诱因，立即停止活动2.药物治疗硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量A.硝酸甘油B.硝酸异山梨酯二、缓解期的治疗1.硝酸酯制剂：A.硝酸异山梨酯B.单硝酸异山梨酯2.ß受体阻滞剂减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作3.钙通道阻滞剂4.其他：曲美他嗪5.中医中药药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔10~20mg每日2～3次口服非选择性美托洛尔25~100mg每日2次口服β1选择性美托洛尔缓释片50~200mg每日1次口服β1选择性阿替洛尔25~50mg每日2次口服β1选择性比索洛尔5~10mg每日1次口服β1选择性阿罗洛尔5～10mg每日2次口服α、β选择性表常用β受体阻滞剂钙通道阻滞剂1.抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用，从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；2.扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。3.扩张周围血管，减轻心脏负荷4.降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循环用于变异型心绞痛的治疗。预防心肌梗死，改善预后的药物1.抑制血小板聚集：aspirin降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。75~150mg/d。不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。2.氯吡格雷：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。常用维持剂量为75mg/d，1次口服3.β受体阻滞剂：减少心律失常的发生，减低死亡率。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。4.他汀类：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块、延缓斑块进展、抗炎、降低心血管事件等。能引起的肝脏损害和肌病。表临床常用他汀类药物药品名称常用剂量服用方法洛伐他汀25~40mg晚上1次口服辛伐他汀20~40mg晚上1次口服阿托伐他汀10～20mg每日1次口服普伐他汀20~40mg晚上1次口服氟伐他汀40~80mg晚上1次口服瑞舒伐他汀5~10mg晚上1次口服血脂康600mg每日2次口服5.ACEI或ARB血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益。血管重建治疗.表临床常用的ACEI剂量药品名称常用剂量服用方法分类卡托普利12.5~50mg每日3次口服巯基伊那普利5~10mg每日2次口服羧基培哚普利4~8mg每日1次口服羧基雷米普利5~10mg每日1次口服羧基贝那普利10~20mg每日1次口服羧基西那普利2.5~5mg每日1次口服羧基赖诺普利10~20mg每日1次口服羧基福辛普利10~20mg每日1次口服磷酸基冠脉搭桥手术治疗冠状动脉旁路血管移植术（CABG术）经皮冠脉介入治疗（PCI)经皮腔内冠状动脉球囊成形术（PTCA）冠状动脉内血管支架植入术（STENT）SouthWestHospital心脏X综合征心脏X综合征是稳定性心绞痛的一个特殊类型，又称微血管性心绞痛，患者表现劳力诱发心绞痛，有客观缺血证据或运动试验阳性，但选择性冠状动脉造影正常，且可除外冠状动脉痉挛。心脏X综合征药物治疗建议:（1）使用硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙拮抗剂单一治疗或联合治疗。（2）合并高脂血症的患者使用他汀类药物治疗。（3）合并高血压、糖尿病的患者使用ACEI治疗。（4）其他抗心绞痛药物，包括尼可地尔和代谢类药物曲美他嗪。变异型心绞痛变异型心绞痛：继发于大血管痉挛的心绞痛，特征是心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，可因卧床休息而缓解，并伴有ST段抬高的一种特殊类型，它能导致急性心肌梗死、严重心律失常(包括室速、室颤)和猝死发病时间多集中在午夜及上午8点之前。（1）硝酸酯类：对发作频繁而胸痛严重或难以控制的病人应用静脉滴注硝酸甘油，也可用硝酸异山梨酯。（2）钙拮抗剂：知识回顾KnowledgeReview知识回顾KnowledgeReview