全血细胞减少-的鉴别诊断

全血细胞减少的鉴别诊断王劲第三军医大学大坪医院血液科重庆，400042全血细胞减少，临床也常称为全血象减少或三系减少，指红细胞数量或血红蛋白含量、白细胞数量及血小板数量均低于正常；即RBC300×1012/L或Hb110g/L、WBC4.0×109/L（中性粒细胞2.0×109/L）、PLT100×109/L。是一种特殊的疾病状态。概念血细胞发育图骨髓外周血分类血液系统疾病恶性血液病急性白血病、骨髓增生异常综合征、恶性组织细胞病、淋巴（肉）瘤细胞白血病、噬血细胞综合征、多发性骨髓瘤非恶性血液病再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、恶性贫血、急性造血功能停滞、阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓纤维化、脾功能亢进感染性疾病伤寒、结核、病毒、严重细菌感染免疫因素免疫相关性全血细胞减少症放射线损伤急性放射病其它多器官功能衰竭（重症感染、中毒、严重创伤）、骨髓转移癌分类造血干细胞或微环境受损免疫缺陷紊乱致造血功能衰竭，如AA。骨髓无效造血造血细胞分化、成熟障碍，凋亡增加，表现出病态造血，如MDS。造血异常克隆抑制正常造血恶性克隆增生，如AL、MM。病因自身免疫异常PNH、IRP某种原因破坏血细胞恶性组织细胞或巨噬细胞吞噬血细胞（恶组、噬血细胞综合征）；脾肿大，功能亢进吞噬血细胞（脾亢）；其它因素（肿瘤坏死因子释放、病毒或细菌毒素）病因理论上，血常规检查结果符合三系减少的诊断标准即可确定为全血细胞减少；该疾病状态主要在于病因的诊断即各种可能引起三系减少的疾病的鉴别诊断。诊断全血细胞减少的鉴别诊断急性白血病临床表现：发热、贫血、出血及浸润症状（肝脾淋巴结肿大、骨痛等）；体征：贫血貌、肝脾淋巴结扪及肿大、皮肤紫癜或瘀癍；血象特点：正细胞正色素贫血或大细胞贫血；白细胞低下时既往亦称为“低白细胞性白血病”，外周血亦可见原始细胞；骨髓象特点：增生多明显活跃或极度活跃；原始细胞比例20%；晚期粒细胞、红系（AML-M6除外）及巨核系（AML-M7除外）均严重受抑。AML-M1AML-M3AML-M2AML-M6AML-M5AML-M4AML-M7ALL-L1ALL-L3ALL-L2急性白血病注意要点：少部分急性淋巴细胞白血病或老年急性白血病（多为急性髓细胞白血病）表现为骨髓增生低下，尤其低增生急淋如将原始淋巴细胞误定为成熟淋巴细胞则会诊断为再障，要求认真鉴别形态，并结合免疫学分型结果；一些其它原因导致骨髓受抑的恢复期或使用粒细胞刺激因子后，选择骨髓检查时机不成熟时可表现为原始细胞增多，因此须与临床加强沟通，详细了解病史及用药史。正常骨髓象白血病骨髓象低增生急淋嗜酸白血病化疗后CRAMLPOX染色阳性M6PAS染色阳性ALLPAS染色阳性白血病细胞的特殊染色骨髓增生异常综合征临床表现：贫血、发热、出血，贫血最常见，出血次之；体征：贫血表现为主；血象特点：多为大细胞贫血；骨髓象特点：增生多明显活跃；原始粒细胞20%；可见病态造血：红系见巨大、异形、点彩红细胞，多核、核出芽核碎裂等病态红细胞，环形铁粒幼细胞；粒系见中性颗粒的减少或缺失，分叶增多或减少，假性Pelger-Huet样核异常，原始粒细胞比例增高；巨核系见淋巴样小巨核细胞、小圆核细胞或多个小核的大巨核细胞。骨髓增生异常综合征注意要点：诊断MDS应紧密结合临床，排除其它三系减少的疾病；应强调病史，重点有无危险因素的接触史（苯、药物、放射线等）；有条件尽可能行遗传学及分子生物学检测及骨髓活检并注意有无前体细胞的异常定位（abnormallocalizationofimmatureprecursors,ALIP）即ALIP小体；鉴别不明确的可在追踪检查同时试用叶酸、VitB12治疗，部分甚至可试用激素治疗以除外巨幼贫或免疫相关性全血细胞减少症；与白血病一样，MDS亦有低增生型。恶性组织细胞病临床表现：长期高热，进行性衰竭及肝脾淋巴结肿大；可伴黄疸、出血、皮肤受损及浆膜腔积液；病情凶险，预后差。体征：高热，肝脾淋巴结明显肿大伴黄疸，晚期恶病质。血象特点：进行性全血细胞减少，正细胞或大细胞贫血；可能发现异常组织细胞及（或）不典型单核细胞；恶性组织细胞病骨髓象特点：增生不一，晚期多减低；有异常的组织细胞：①异常组织细胞（恶性组织细胞）：胞体大，浆丰富呈蓝色，有细小颗粒或空泡，核分枝或双核，染色质细或网状，核仁显隐不一，多在片末或边缘；②多核巨组织细胞：胞体大，外形不规则，浆浅蓝，多无颗粒，3-6个核仁；③淋巴样组织细胞：大小外形似淋巴细胞，浆浅或灰蓝，核偏侧，染色质细，核仁少见；④单核样组织细胞：形态似单核，但染色质粗，颗粒较单核明显；⑤吞噬性组织细胞：胞体很大，单核或双核，染色质松，可见核仁，胞质中有吞噬的红细胞、血小板及中性粒细胞。异常组织细胞及（或）多核巨组织细胞是诊断的细胞学主要依据。恶性组织细胞病注意要点：恶性组织细胞病临床及实验室诊断均较困难，极难与恶性淋巴瘤（尤其是T细胞淋巴瘤）、噬血细胞综合征鉴别，须紧密结合临床病史及病情发展以及实验室结果综合判断，须注重多次多部位的骨髓穿刺检查；以下特殊检查可帮助鉴别：异常组织细胞酸性磷酸酶及非特异性酯酶阳性，分别被酒石酸和氟化钠抑制；异常组织细胞表现CD68+、CD30（Ki-1）—，但无T或B细胞表型；中性粒细胞碱磷酶阴性或积分低，可与反应性组织细胞增多症鉴别。淋巴（肉）瘤细胞白血病临床表现：贫血、发热常见；体征：贫血、肝脾淋巴结肿大；血象特点：多为正细胞正色素性贫血；骨髓象特点：增生不一，骨髓中淋巴瘤细胞20%或外周血中淋巴瘤细胞2.0×109/L可诊断。淋巴（肉）瘤细胞白血病注意要点：有明确淋巴瘤病理活检结果的患者诊断较易；部分患者临床可无肝脾淋巴结肿大，仅表现血象及骨髓象的异常，此类淋巴瘤细胞形态与急性淋巴细胞白血病细胞不同，其胞体大小不一，浆量少，多深蓝，染色质较粗，核仁多明显，1-3个；少数可伴骨髓坏死样改变；部分学者已将其归为急性淋巴细胞白血病，治疗相同。噬血细胞综合征噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（hemophagocyticlymphohistocytosis,HLH）或噬血细胞性网状细胞增生症（hemophagoeyticreticulosis）。临床表现：以持续高热为主要表现，伴进行性贫血；体征：贫血、肝脾淋巴结肿大、黄疸及皮疹；血象特点：多为正细胞正色素性贫血；骨髓象特点：早期可能仅为反应性组织细胞增生，无吞噬现象；吞噬性组织细胞为该病典型骨髓象特点，多少不一，以吞噬红细胞为主，也吞噬血小板及有核细胞；既往将骨髓噬血细胞≥2%做为诊断标准，而部分患者仍较难发现但临床及其它实验检查符合，因此需要多次多部位骨穿或考虑从其它器官获得标本；少数患者骨髓中伴大颗粒状淋巴细胞，胞体延长如马尾松或松粒状，须与T淋巴细胞白血病或T淋巴瘤鉴别。噬血细胞综合征注意要点：2岁以前发病的多考虑家族性，8岁后多为继发性（微生物病毒感染；风湿性疾病；恶性疾病如肿瘤相关性或淋巴瘤相关性）；该病亦易与淋巴瘤及恶组混淆，其它实验室检查可帮助诊断：甘油三酯≥3mmol/L（在青少年患者中尤其有意义）；纤维蛋白原1.5g/L；血清铁蛋白≥500μg/L；血浆可溶性CD25≥2400U/L；NK细胞活性减低或缺失；除骨髓外，中枢或淋巴结中噬血细胞增生。多发性骨髓瘤临床表现：贫血、感染、骨痛伴肾功能衰竭及高钙血症的相关症状；体征：贫血、骨痛或活动障碍；血象特点：多为正细胞正色素性贫血，外周血缗钱状排列；骨髓象特点：增生活跃以上，浆细胞异常增生，骨髓瘤细胞15%以上。异常浆细胞红细胞缗钱状多发性骨髓瘤注意要点：该疾病诊断较易，其血清和尿液蛋白电泳有典型的窄底高峰的M蛋白带（峰高∶基底宽2）；免疫电泳可发现单克隆免疫球蛋白；但少数患者瘤细胞呈灶性分布，需多部位穿刺。正常人血清蛋白电泳图多克隆免疫球蛋白血清蛋白电泳图峰高:峰底=1:1多发性骨髓瘤蛋白电泳图峰高:峰底2:1临床表现：贫血、感染、出血；体征：贫血貌、皮肤出血征等；血象特点：多为正细胞正色素性贫血，但目前大细胞贫血表现的再障临床亦不少见；网织红细胞比例及绝对值均低；骨髓象特点：重型再障增生低下或重度低下，三系造血细胞明显减少；非造血细胞如浆细胞、淋巴细胞以及成骨细胞等易见；非重型再障至少一个部位增生不良，既使增生活跃，淋巴细胞亦相对增多，红系增生以中晚幼红为主，巨核细胞明显减少。骨髓活检示非造血细胞如脂肪细胞增加。再生障碍性贫血正常骨髓象再生障碍性贫血骨髓象注意要点：诊断再障如不能确定时应多部位包括胸骨骨髓穿刺，并行骨髓活检；外周血二系或三系减少，骨髓巨核细胞少的患者应高度警惕再障；须注意与低增生型的急性淋巴细胞白血病鉴别。再生障碍性贫血巨幼细胞贫血临床表现：贫血、纳差及其它消化道症状，部分有感染及出血征；体征：贫血貌、镜面舌、牛肉舌等；脊髓后侧束及周围神经病变；血象特点：大细胞性贫血，网织红细胞低，中性粒细胞核分叶过多（5叶5%，6叶1%）；骨髓象特点：增生明显活跃，巨幼红细胞生成，10%，粒系巨幼变，核质疏松肿胀；巨核细胞巨幼变，核分叶多。牛肉舌舌粘膜萎缩巨幼细胞贫血注意要点：巨幼贫系叶酸或B12缺乏所致，恶性贫血是由于内因子缺乏导致B12缺乏的巨幼贫；该病应注意与AML-M6鉴别：白细胞免疫分型、糖原染色，分子生物学及遗传学检测。急性造血功能停滞临床表现：发热、贫血及出血；体征：贫血、出血征；血象特点：正细胞或大细胞性贫血，网织红细胞低；骨髓象特点：增生减低或重度减低，原始巨幼红细胞是其主要骨髓象特点，多分布在片尾；急性造血功能停滞注意要点：该病多因病毒或微生物感染以及药物因素所致，以血红蛋白的进行降低为主要表现，分为纯红再障型（单纯血红蛋白下降）、混合型（血红蛋白减少伴白细胞或血小板的减少）及全血细胞减少型（全血象减少），早期与再障极难鉴别，由于此病约1月左右呈自限性，故多为回顾性诊断；此病在溶血性贫血患者并发感染时易发生，又称为溶贫的再障危象。临床表现：贫血、出血为主要表现，可伴感染；体征：贫血、出血征；脾大为主要特点，可伴肝脏及淋巴结的肿大；血象特点：正细胞性贫血，网织红细胞低；可见幼稚粒细胞和幼稚红细胞（幼粒幼红现象）；中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率及积分增加；骨髓象特点：骨穿多“干抽”（多次多部位穿刺均抽不出骨髓），且骨质异常坚硬，穿刺困难；骨髓活检示纤维组织明显增生，网硬蛋白增加而造血细胞明显减少。骨髓纤维化注意要点：骨纤患者外周血中性粒细胞碱性磷酸酶多阳性率或积分增高；骨纤为骨髓增生性疾病的一种主要类型，建议积极行包括JAK2V617F及BCR/ABL融合基因检测。骨髓纤维化临床表现：多有发热，伴原发病相应表现；体征：原发病改变；血象特点：伤寒患者嗜酸性粒细胞减少或缺如，中性粒细胞呈“左移”（中性杆状核粒细胞增加）；多数患者有随原发病的加重血象进行下降导致全血细胞减少的过程；随原发病的好转血象逐渐好转；骨髓象特点：增生减低或活跃，粒系“成熟受阻”，晚幼粒及杆状粒比例增加，中性粒细胞胞浆颗粒明显增多增粗，表现为“中毒”现象；少数也表现为颗粒的明显减少。感染所致的全血细胞减少注意要点：感染的外周血表现多为中性粒细胞比例或绝对值的增高；但应有重症感染可能也表现为全血细胞减少的意识；外周血中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率或积分增高。感染所致的全血细胞减少临床表现：贫血、感染及出血征；体征：贫血征，或伴有免疫性疾病原发病改变；血象特点：多为正细胞或大细胞性贫血，网织红细胞比例正常或增高，可有幼红幼粒细胞；骨髓象特点：多增生活跃或明显活跃，少数减低或明显减低；红系比例增高，见多核红、点彩红、核分裂象及豪周氏小体；部分可见红系造血岛和嗜血现象；粒系比例不定，可见核左移及核浆发育不平衡和颗粒增多现象；巨核细胞多正常或增多，也有减少；免疫相关性血细胞减少症注意要点：此病极易与再障、MDS混淆，诊断较棘手，须结合临床诊断