腰椎相关疼痛分析

腰椎相关疼痛分析云南省第二人民医院疼痛科黄乐天惯性思维与角度转换每个学科的医生都有其独特的职业思维习惯，历史越悠久的学科这种惯性思维的烙印越深刻。惯性思维有利于促进学科建设的规范化，加快年青医生的成长，但同时也容易演变成管状思维，从而限制我们的思维活动。下面我以四种腰椎常见病为例，用与传统不同的视角分析疾病，将常见的腰椎相关疼痛贯穿于其中，希望能对术后疼痛的处理有所帮助。不当之处敬请指正。（1）拆开功能单元，将其中的一个部分设置为前提分析疾病：“腰椎间盘突出症”（2）在疼痛野的范围内查找病因：“内收肌损伤”（3）将解剖部位设置为前提分析疾病：“膝骨性关节炎”（4）以神经系统的解剖学为依据分析疾病：“脊神经后支综合征”腰椎间盘突出症一、惯性思维：以“椎间盘突出”为前提分析疾病椎间盘突出症是因椎间盘退变和损伤造成纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。推演出四个的病理学结果：1、压迫脊神经导致神经缺血和传导障碍；2、突出的椎间盘组织释放炎性物质引起化学性神经根炎；3、具有抗原性的蛋白多糖与盘外组织接触发生免疫反应；4、破坏了脊柱的生物力学结构和稳定性。推演出2个主要诊断条件：（1）有椎间盘突出的影像学表现；（2）有对应节段神经根受压或炎症的症状和体征。推演出治疗的靶位—突出的椎间盘（1）消除突出椎间盘释放及引起炎症；（2）盘内减压使突出的椎间盘回缩；（3）突出的椎间盘靶点微创消融；（4）开放手术摘除突出的椎间盘。但缺乏可信的理由解释以下困惑（1）无椎间盘突出但有神经根症状；（2）有椎间盘突出但无临床症状；（3）非椎间盘性治疗对椎间盘突出症有效；（4）除去了突出的椎间盘而症状不随之消失。二、转换前提设置—从“三关节复合体功能单元（FSU）”结构性破坏的角度分析疾病FSU由两个椎体骨、椎间盘、关节突关节以及韧带组成。椎间盘和关节突关节之间存在着动态关联，任何一个部件的失效或退变，都会改变部件之间载荷的分担，造成腰部和腿部疼痛的症状。推演推演出四个主要病理学结果（1）神经根受损；（2）纤维环受损、椎间盘突出；（3）小关节受损，关节功能紊乱；（4）脊柱结构稳定性被破坏。椎间盘突出、小关节紊乱和神经根损害都是FSU结构破坏的结果，是并列的关系，不能把小关节紊乱和神经根都看成是椎间盘突出的结果，不是必然的因果关系。神经根的症状是FSU结构破坏的结果生物力学提示椎间盘突出往往是FSU的复合伤研究表明即使过大的压缩载荷也只会造成椎间盘永久的变形，不会造成髓核突出，甚至椎间盘后外侧有纵形切口时也不会突出，当加大压缩负荷至超大限度，最先发生破坏的始终是椎体，而与椎间盘正常与否无关，说明后外侧椎间盘突出是由某些特定载荷造成，而非纯压缩载荷。扭转是引起椎间盘损伤最主要的类型，纤维环层间纤维相互交叉，当被扭转时仅一半纤维承负，因此纤维环对抗扭转负荷的能力较弱。纤维环破裂不是纯压缩载荷和纯剪切力造成，而可能是弯曲、扭转和拉伸复合作用的结果。这种复合性的作用同时也是小关节及神经根牵拉伤的易损类型。腰椎小关节面与水平面垂直，与冠状面呈45°，允许前屈、后伸和侧弯，但限制旋转运动。钱宇等尸体解剖显示：下腰椎的椎间孔中央区有四条韧带起始于神经根外鞘膜，分别止于小关节、上下椎弓根和纤维环，在椎间孔呈放射样分布。椎间孔出口区有横韧带，出现率72.92%，始于前方纤维环，止于后方小关节囊，按3：7开分为上下间隔，神经从下间隔穿出。患者女、46岁、20天前搬重物时突发疼痛，疼痛由腰部放射至左小腿后侧，入院时VAS评分9分。病例推演出导致神经根症状的可能因素（1）神经根直接被牵拉损害；（2）继发小关节损害之后；（3）继发椎间盘突出之后；（4）复合性损害共同影响的结果。推演出三个主要诊断思路（1）查找出导致FSU结构破坏的原因；（2）查找FSU结构破坏继发结果（椎间盘、小关节、神经根等）。（3）查找出引起神经根损害的直接因素。推演出基本的治疗思路（1）消除症状：解决四大因素；（2）预防复发：解决FSU结构稳定问题。椎间盘靶点治疗的可能结果（1）神经根损害继发于椎间盘突出—有效；（2）神经根损害部分与椎间盘突出关联—减轻；（3）神经根损害与椎间盘无关—无效；（4）神经根损害与椎间盘无关的患者，切除突出的椎间盘或盘内减压，可能因加重FSU结构的失稳而使症状加重。内收肌损伤一、惯性思维：在“疼痛野”范围内分析疾病推演出诊断依据（1）因内收肌牵拉史；（2）疼痛局限在内收肌附着处（腹股沟）；（3）大腿根部（腹股沟）有压痛。推演出治疗目标—内收肌（1）早期内收肌制动；（2）内收肌消炎；（3）后期内收肌功能康复锻炼。二、转换设置前提：从神经通路有病变的角度分析疾病沿神经通路检查有新发现（1）上腰椎椎旁过伸位检查有压痛；（2）影像学检查上腰段椎节有退变或力学结构变化；（3）椎旁诊断性神经阻滞有效。结论：上腰椎病变引起的牵涉痛。经验：在疼痛野的范围内查找病因，可能永远发现不了真相。膝骨性关节炎一、惯性思维：以膝关节病变为前提分析疾病定义：膝骨性关节炎是以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。推演出2个主要诊断条件（1）有膝关节退变的依据；（2）有疼痛的症状。推演出主要的治疗靶点—膝关节（1）消除现有的炎症；（2）减缓以后的软骨退变（3）改善过去退化的关节功能二、转换前提设置：从循环与神经通路有病变的角度分析疾病膝部的循环系统（物流系统）和神经系统（信息系统）不畅是导致膝关节病变的重要因素腰部神经根病变可导致三种病理学结果（1）感觉神经：感觉神经对膝关节的影响主要表现在外周神经敏化，由于膝部伤害性感受器对疼痛传入信息的扩大，导致轻度的伤害引起严重的疼痛。同时位于椎间孔的背根神经节释放神经性的炎性介质，促使伤害部位的炎症加重或愈合延迟。（2）运动神经：运动神经病变对膝关节的影响主要表现在两个方面。一是膝无力或肌肉的协调性下降易于导致局部损伤；二是激活扳机点使膝关节的活动受限。（3）交感神经：交感神经病变可以引起膝关节的血液循环障碍，组织营养不良、代谢功能紊乱，膝部怕冷、关节软骨退变加快，乃至骨骼内压的变化。交感神经对组织的影响主要在微循环，因此即使B超检查显示血管通畅，膝部仍可能存在血供不良，改用红外成像检查可以发现异常的结果。推演出可能的疼痛来源（1）腰椎病变在膝部的牵涉性疼痛；（2）腰椎与膝部共同病变的结果；（3）单纯膝部病变引起。推演出诊断的基本思路（1）寻找辨别关节外病变的客观依据；（2）确定引起疼痛的来源。责任神经定位的主要依据：（1）患者指点的膝关节疼痛部位，位于责任脊神经解剖分布的区域内；（2）责任脊神经对压痛的敏感性增加；（3）对应的脊柱节段有影像学改变；（4）选择性的责任脊神经根阻滞治疗有效。推演出治疗的基本思路（1）消除责任神经的压迫和炎症，使神经的易感性恢复正常；（2）局部处理膝部残留的继发性病灶和合并的骨关节炎症状；（3）腰部与膝关节同时进行功能康复锻炼，腰部以提高腰椎的稳定性为目标，膝关节恢复膝部的协调性为重点。脊神经后支综合征疼痛特征外侧支：L1—臀外侧疼痛，L2、3—股后疼痛，L4、5—骶髂关节或骶后疼痛；内侧支：下移三个椎体疼痛。一、惯性思维脊神经出椎间孔后分为返支、交通支、前支和后支，如果疼痛的分布与脊神经后支的解剖分布一致，并且无其它分支的症状，即可诊断为脊神经后支综合征。推理的依据是神经解剖学诊断依据（1）骨纤维孔与骨纤维管具有引起神经卡压的解剖学基础；（2）小关节及邵氏点有压痛；（3）疼痛分布与脊神经后支的解剖分布一致；（4）无其它分支的症状。二、转换前提设置：将神经的解剖、生理及病理学全部纳入病情分析实际病理学结果下腰椎FSU功能异常同样可以引起脊神经后支的疼痛表现。如L4.5引起腰痛的传递通路是，痛觉信号经同节段脊神经、交通支、交感链上行至L2脊神经，再经L2脊神经后支下行而引起下腰痛。当FSU异常的上传信号使L2脊神经后支的痛阈下降时，L2轻度失稳产生的阈下刺激即可引起疼痛。导致疼痛的原因（1）下腰椎病变结果：下腰椎病变使外周神经敏化，痛阈下降，上腰椎正常的阈下刺激引起疼痛；（2）下腰椎与上腰椎共同病变结果：下腰椎使痛阈下降，而上腰椎的刺激也超过正常强度；（3）上腰椎病变结果：上腰椎病变产生的阈上刺激而导致疼痛。经验神经系统包括神经解剖学、神经生理学和神经病理学，想当然的以解剖学认识疾病可能导致误诊。