医院投诉登记表1

医院首次投诉登记表投诉方式：□来电□来访□来信□其他投诉人姓名与患者关系患者姓名患者性别患者年龄住院/门诊号联系电话被投诉科室/人员地址投诉内容接待人员：记录时间：调查核实情况：核实人员：年月日处理经过及结果：接待人员：年月日上级领导意见：上级领导签名：年月日医院第（）次投诉登记表投诉方式：□来电□来访□来信□其他投诉人姓名与患者关系患者姓名患者性别患者年龄住院/门诊号投诉内容：接待人：记录时间：处理经过：处理人签名：年月日反馈记录：记录：年月日最终处理结果：记录：年月日存在的问题和不足：整改意见：医院领导阅示：签名：年月日