业务学习ICU

除颤和心电图ICU流程：案例认识除颤仪除颤技术除颤要点正常异常心电图12345病史汇报：病员兰某某，女，59岁，因“发现血糖升高3+年，呕吐、乏力1天”于2014年4月28日19:15入我科。入院时，T:36.0℃，HR：48次╱分，BP：76╱48mmHg，SpO2:96％。意识清楚，精神差，四肢凉，脉搏弱，口唇无发绀，心律不齐，无杂音，双下肢无水肿。查随机血糖：23.6mmol╱L。心电图示窦性心律，左前分支传导阻滞，T波倒置，左房负荷过重。血常规示：白细胞：13.03×109╱L，血红蛋白：131g╱L，血小板：152×109╱L，中性粒细胞比率：88.3％。凝血机制正常。血气分析示：PH：7.394PaCO2：34.4mmHgPaO2:129mmHgBE:-4mmol╱LHCO3:21.2mmol╱LK+:3.9mmol╱LNa:134mmol╱L。初步诊断：1、休克待诊低血容量性休克？2、2型糖尿病3、肺炎治疗：给予吸氧，心电监护，予拉氧头孢抗感染，参麦益气，腺苷钴胺营养神经及抑酸，胰岛素控制血糖，补液扩容对症等治疗。于22:25病员突发意识丧失，心电监护示室速，立即予胸外心脏按压，电击除颤（200J），静脉泵入多巴胺等抢救后，病员心律转为窦性，意识恢复。于23:58再次出现意识丧失，心跳骤停，心电图示一直线，立即予以200J电击除颤后，病员意识恢复，心电监护示窦性心律。目前诊断：1、心脏骤停心肺复苏术后2、室性心动过速3、冠心病急性冠脉综合症？4、心源性休克5、低血容量性休克6、2型糖尿病7、肺炎于4月29日00:40协助医生在局麻下行左锁骨下静脉置管术，置管顺利，测CVP：3.5cmH2O。09:00复查血气示：PH：7.368PaCO2：29.7mmHgPaO2:73mmHgBE:-8mmol╱LHCO3：17.1mmol╱LK+:4.5mmol╱LNa:141mmol╱L。CVP：10cmH2O。心电图：窦性心律，室性早搏，左前分支阻滞，QT间期延长，房早。于29日10:40突发意识丧失，双眼上翻，心律升至200次／分，心电监护示室速。立即予以胸外心脏按压抢救后，病员心律转为窦性，心率维持在50至70次╱分之间，意识恢复正常。复查心电图：不纯性心房扑动，左前分支传导阻滞，ST-T改变。测CVP：10cmH2O。于12:30再次复查心电图：窦性心律+加速性交界性心律，ⅢºAVB，Q-T延长。复查血常规：白细胞：18.52×109╱L，中性粒细胞比率：87.50％。肌酸激酶同工酶：25.0u／L，谷草转氨酶：59.8u／L，乳酸脱氢酶：257.0u／L，心肌酶偏高。D-二聚体：1.5ug／dl,脑钠肽：1294.42pg／ml。5月1日查血气：PH：7.416PaCO2：32.9mmHgPaO2:102mmHgBE:-3mmol╱LHCO3：21.1mmol╱LK+:4.1mmol╱LNa:135mmol╱L。病员活动后稍感心悸，阵阵咳嗽，无心前区压榨感，无晕厥、抽搐，无恶心、呕吐等，遵医嘱护送病员转内四科进一步治疗。心脏电击除颤及使用心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。适应症：1.凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电复律。2.威胁生命的严重心律失常，如室颤。禁忌症：1.缓慢心律失常，包括病窦。2.洋地黄过量引起的心律失常，室颤除外。3.伴有高度或完全性的传导阻滞的房颤、房扑、房速。4.严重的低钾暂不宜做电复律。5.房颤持续1年以上，长期心室率不快者。为何分同步与不同步？室颤为最严重的致命性心律失常，最关键的抢救措施之一就是除颤，首选方法就是电击除颤，而且刻不容缓。室颤是电击除颤的绝对指征。早期除颤是增加抢救存活的关键。除颤是治疗心脏性猝死的唯一有效的疗法。但现实中却有95%的心脏性猝死病人最终死亡，由于除颤时间延迟10分钟或更长。在心脏性猝死发生后前几分钟除颤通常可成功转复，即电击越早疗效越好。每延迟除颤时间1分钟，复苏的成功率将下降7～10%。在心脏骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%，而5分钟后则下降到50%左右，第7分钟约30%，9到11分钟后约10%，而超过12分钟则只有2～5%。心脏停搏后前4～6分钟心脏未能复跳，病人将会出现不可逆性脑损害。自本世纪七十年代建立CCU(包括ICU)以来，通过持续心电监测，及时发现致命性室性心律失常，特别是及早地发现部分心室纤颤的预警心律，使患者得到及时准确的处理，对抢救成功具有极重要意义。几乎所有医院赋予急诊及ICU护士除颤权，一些医院甚至赋予急诊和ICU护士部分抗心律失常药物的使用权。护士实施紧急电除颤，为抢救生命争取了时间，为医生进行后续处理创造了条件。在紧急情况下，值班护士单独完成电除颤是必要的。除颤仪：除颤仪均应配有电极板，大多有大小两对，大的适用于成人，小的适用于儿童。使用流程：打开电源—导联—充电—放电？？（修改哈）体外电复律时电极板安放的位置有两种。一种称为前后位，即一块电极板放在背部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘3～4肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。另一种是一块电极板放在胸骨右缘2～3肋间（心底部），另一块放在左腋前线内第5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应＜10cm。电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压（5kg），不能留有空隙，边缘不能翘起。安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。电复律所用电能用J表示。电复律时电能的选择很重要。能量大复律效果好，但易造成心脏损害；能量小则疗效欠佳，而且还可能诱发室颤。故电复律电能量的选择应以有效低限为原则。电复律电能选择的有关因素包括心律失常类型，病人的年龄、体重和体质，心脏大小，心功能状态，病程长短，心脏病的种类和心肌状态。室颤一般主张用较大能量，以争取一次电击复律成功，若第一次电击选用能量太小而需作两次甚至多次电击时，反而延误抢救时机。能量选择：用双相波除颤仪首次除颤时选择150J-200J，第2次和后续的除颤使用相同或更高的能量。单相波除颤仪每次除颤选用360J，如果首次除颤成功后又复发，按先前成功除颤的能量进行除颤。如果使用手动双相除颤仪，不知道该设备有效终止VF的除颤能量，可选用200J进行首次除颤，第2次和后续的除颤用相同或更高的能量。病人皮肤保持干净、干燥，电极板必须涂满导电膏，以免烫伤皮肤。除颤前后必须以心电图监测为主，加以对照，以供参考。一旦室颤发生，应尽早采取心肺复苏措施。注意不要碰撞机器，导联线不要过度弯曲。除颤放电时，操作者及其他人员切勿碰到病床、病人或任何连接到病人身上的设备（避开导电体），除颤时，去除病人身上其他医疗设备，如患者有植入性起搏器，至少避开10CM以上。操作时禁忌手带湿操作，可戴胶手套绝缘。禁忌电极板对空放电及面对面放电。除颤的注意事项：除颤效果评价近来研究表明,电击后5秒钟心电图显示心搏停止或非室颤无电活动均可视为电除颤成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的,成功除颤后心脏停止跳动的时间一般为5秒钟,临床比较易于监测。第1次电除颤后,在给予药物和其他高级生命支持措施前,监测心律5秒钟,可对除颤效果提供最有价值的依据;监测电击后第1分钟内的心律还可提供其他信息,如是否恢复规则的心律,包括室上性节律和室性自主节律,以及是否为再灌注心律等。正常心电图：房扑：各导联P波消失，而代之以F波；F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整；F波的频率一般为250350次/min。房颤：各导联P波消失，出现纤细f波；f波形态不同、不规整，RR间期绝对不齐；QRS波群时间、形态一般正常。阵发性室上速：P波难以辨认QRS波与窦性者相同，节律规整；频率范围每分钟为150240次，阵发性室上速室速≥3次室性早搏连续发生QRS增宽＞0.12s继发性ST段、T波变化室速心室扑动当心室率150-250bpm，QRS与ST-T无从分辨，但尚有一定的波形时称心室扑动心室颤动频率达到250-500bpm，波形及振幅均不规则，呈混乱的波动时称为心室颤动（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤）