手外科检查与病历

手外科检查及病历书写手外科病史采写急诊受伤时间：注明几点钟：如上午9点，昨天下午1点，不用“3小时前”受伤地点：工作中，车间，工地，生活场所，家中以及其他场所致伤原因：机器故障，配合不好，技术不熟练，违章操作等致伤物：刀，玻璃，冲床，齿轮，热压等受伤机理：暴力的方向、大小，伤时手的位置姿势，作用时间急诊受伤部位：症状、出血、伤肢保存伤口有无污染：化学污染，生物污染，一般污染伤口处理情况：包扎，TAT，其他药物有否复合伤：全身情况，发热，头晕，心慌，休克等近期健康情况：有否其他不适，近期饮食、睡眠、大小便晚期受伤时间：注明年、月、日当时的伤情及急诊治疗情况（包括急诊所要求的前9条）目前存在哪些问题全身健康情况：饮食、睡眠、大小便手外科检查原则从上到下，从肩关节到指尖从桡侧到尺侧两侧对比尽量用数据表示检查及描写顺序望触动量特殊试验感觉血液循环望诊伤痕、创面、疤痕、形状、大小、范围、高出皮面否皮肤的营养情况：干燥或湿润，纹理、色泽、红润、苍白、紫绀肿胀或肿块：弥漫性肿胀或局限性，肿物的大小、形状拇、手指缺损情况：指别、平面、残端有无疤痕肌肉萎缩情况：肢体变细、手指变尖望诊手部畸形：先天性畸形：多指、并指等皮肤疤痕挛缩畸形：屈曲位、过伸位骨折造成的畸形：成角、短缩、旋转手内在肌阳性征或阴性征拇内收旋后位畸形铲状手或猿手“三垂（垂腕、垂拇、垂指）”畸形MalletFinger(槌状指)/Boutonniere（钮扣形指）/Swanneckdeformity（鹅颈畸形）触诊皮肤的温度、弹性、软组织松软度、有无出汗等肿物的边缘、质地、波动感、活动度等压痛，残端触痛（炎症、Tumor，神经瘤，血管球瘤）骨折的异常活动，纵向叩痛等动诊、测量（主动、被动活动）关节活动范围肢体周径、长度、体积的测量握力、捏力的测量肌力测定肌力恢复分级标准，神经恢复判断标准关节活动范围前臂旋转度数：均为90°腕关节伸屈及桡尺偏：伸屈均为60°，桡偏20°，尺偏30°拇内收、对掌、虎口距离测量：内收0°，外展60°内收：拇指指间纹向小指指间关节线靠拢，触到时即为0°。内收时若指间纹到小指掌横纹8cm左右，内收功能全丧失对掌：拇指间纹桡侧缘到第三掌骨掌横纹正常是8cm左右，0°时对掌功能丧失三个8cm：内收：拇指间纹至第五掌骨头横纹对掌：拇指间纹至第三掌骨头横纹虎口：拇指间纹至示指近指间纹关节活动范围拇手指各关节主被动屈伸运动拇指活动范围：外展80°，伸屈60°~70°，掌指关节：屈曲0°~70°，过伸0°~30°，指间关节：屈曲0°~80°，过伸：0°~60°指尖至远侧掌横纹距离：优＜1.5cm良1.6~2.5cm中2.6~3.5cm差＞3.6cmTAM（Totalactivemovement）=总屈曲度数-伸指欠伸度数TPM（Totalpassivemovement）=被动总屈曲度数-被动伸指欠伸度数关节活动范围TAM：总主动活动范围；TPM：总被动活动范围；TAM/TPA×100%=改善功能百分比优：TAM=正常侧良：TAM＞健康侧75%中：TAM＞健康侧50%差：TAM＜健康侧50%劣：TAM＜患侧术前欠伸距离的测量：垂腕：前臂延长线与第三掌骨头的距离手指：手背延长线到指尖的距离肢体的测量周径的测量：同一个平面两侧对比，肌肉萎缩、肢体肿胀、肿物有意义长度测量：肩峰~肱骨外上髁肩峰~中指指尖肱骨外上髁~桡骨茎突尺骨鹰嘴~尺骨茎突体积的测量：（Brand）（Wood）体积测量仪握、捏力的测定握力：男：优势手47.6kg，非优势手45kg女：优势手24.6kg，非优势手22.4kg捏力：三指捏力男：优势手7.9kg，非优势手7.5kg男：优势手5.2kg，非优势手4.9kg肌力测定0级：0%1级：10%2级：25%3级：50%4级：75%5级：100%肌力恢复分级标准神经恢复判断标准：M0：肌肉无收缩M1：近端肌肉有收缩M2：近、远端肌肉均有收缩，不抗阻力M3：近、远端肌肉抗醉了收缩，不产生协调运动M4：在M3的基础上，有协调的、独立的运动恢复，但低于正常M5：完全恢复特殊试验Tinelsign：确定损伤部位，判断神经再生到达部位及速度Fromentsign：尺神经损伤的检查指标，用力捏物时，出现拇指掌指关节过伸、指间关节区屈曲畸形，即为（+）Pinchsign：骨间掌侧神经（正中神经分支，前臂上1/4或上1/2）麻痹的指征，拇示指捏指尖，成“O”形为（-），成“△”为（+）Phalensign，反Phalensign：即腕关节过屈、过伸试验，腕管综合征的指标止血带试验：上臂扎止血带＞收缩压，2min疼痛或感觉障碍为（+），神经卡压综合征试验，缺血诱发症状加重特殊试验夹纸试验：尺神经损伤的指标，骨间肌的功能Adson试验（斜角肌挤压试验）：胸廓出口综合征，坐位，双手置膝，头转向患侧，抬高颏部并使颈部尽量向上伸展，深吸一口气，紧闭声门做屏气动作，桡动脉搏动消失或减弱，上肢麻木感加重，为（+）伸指肌腱张力试验：屈掌指关节后，不能屈指间关节时为（+）内在肌张力试验：过伸掌指关节后，不能屈指间关节时为（+）感觉检查痛觉：针刺，分为正常、减退、消失、过敏温冷觉：冷热水试管检查（脊髓空洞症：痛、温消失，触压存在）轻触觉：用棉絮轻划皮肤，正常有感觉并能定位VonFray试验：根据不同粗细的尼龙单丝线对皮肤压力不同测定触压觉的敏感程度（需压力计）振动觉：音叉测量两点辨别觉：2PD（Twopointdiscrimination）：侧慢反应纤维TwopointdiscriminationRatings（评价、评分）ANormal＜6mm远节2~3mm，中节4~5mm，近节5~6mmBFair（一般）7~10mmCPoor（差）11~15mmDProtective（保护）onlyonepiontEAnesthetic（麻木）nopoint感觉分级标准S0：感觉缺失S1：深浅恢复S2：部分浅痛觉、触觉恢复，有感觉过敏现象S3：浅痛觉、触觉恢复，无感觉过敏现象S3+：同S3，2PD2级S4：感觉正常其他试验Moberg拾物实验：将钮扣、硬币、等10数个小物件放在小器皿内，让患者拾起而凭感觉说出其名称，开始可以看，以后闭眼测试，10次，据说对次数评定等级。综合性试验，观察精细分辨能力。主要测试拇指、示指、中指的感觉物体辨别试验：其他试验温水浸泡试验各种出汗试验血液循环检查动脉搏动Allen试验毛细血管反应手外科病历书写手术记录流水账，按时间先后按手术种类写按手术组写诊断与治疗要相呼应复合伤：要有病因诊断和病理诊断；单一伤：无病因诊断病历、手术记录要画图