麻醉学笔记.总结

1第一章绪论1.临床麻醉学的5大组成部分：（考题）对病人的术前评估与准备；麻醉的实施与处理；专科病人的麻醉处理；为重疑难病人的麻醉处理；麻醉并发症的预防与诊治。2.复合麻醉/平衡麻醉（balancedanesthesia）：同时使用两种或两种以上麻醉药/或辅助药物以达到麻醉的基本要求，以能减少单个药物的用量及副作用。3.联合麻醉（combinedanesthesia）：同时使用两种或两种以上方法以达到麻醉的基本要求，以能取长补短综合发挥各种方法的优越性。4.临床麻醉工作包括：麻醉科门诊、临床麻醉、RR、ICU、疼痛诊疗。5.麻醉：用药物或非药理性方法使人体局部或全身暂时失去知觉，麻醉的目的是为解除患者手术的痛苦。第二章麻醉前病情评估与准备1.麻醉前访视的步骤：复习病历（史）→分析各项术前检查和化验结果→访视病人和系统检诊→进行麻醉和手术风险判断→知情同意2.麻醉前准备：心血管系统：控制血压小于180/100mmHg，术前当天停用洋地黄、降压药；呼吸系统：术前停止吸烟2周，进行呼吸功能锻炼，雾化吸入，有效抗生素治疗3-5天；糖尿病：择期手术，控制血糖≤8.3mmol/L，尿糖低于（++），尿酮体阴性；胃肠道准备：成人禁食12h，禁饮8h；小儿小于36个月者，禁食6h，禁饮2-3h；大于36个月者禁食8h，禁饮2-3h。3.麻醉前用药的目的：镇静、镇痛、抑制呼吸道腺体分泌，预防局麻药的毒性反应调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动4.麻醉前用药的常用药物：镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼苯二氮卓类：地西泮、咪达唑仑巴比妥类药物：苯巴比妥抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱H2受体阻断剂：西咪替丁、雷尼替丁5.术前需要停用的药物主要是某些抗抑郁药和抗凝药，阿司匹林术前需停药1-3周，华法林术前停药3-5天。6.ASA麻醉病情评估分级：Ⅰ级：病人无器质性疾病，发育、营养良好，能耐受麻醉和手术Ⅱ级：病人的心、肺、肝、肾等实质器官虽然有轻度病变，但代偿健全，能耐受一般麻醉和手术Ⅲ级：病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能减低，尚在代偿范围内，对麻醉和手术耐受稍差Ⅳ级：病人的上述器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术需冒很大风险Ⅴ级：病人的病情危重，随时有死亡的威胁，麻醉和手术非常危险注：如系急症，在每级数字前标注“急”或“E”字第三章神经干（丛）阻滞麻醉1.局部麻醉：用局麻药暂时阻断身体某一区域周围神经的冲动传导，使这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。2.神经干（丛）阻滞麻醉：将局麻药注射至神经干（丛）旁，暂时阻滞神经的传导功能，达到手术无痛的方法，是临床上常用的局部麻醉方法之一。3.常用的酯类局麻药包括：氯普鲁卡因、普鲁卡因、丁卡因，酰胺类局麻药包括：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因。丁哌卡因心脏毒性最强，罗哌卡因有感觉运动分离现象，蛛网膜下隙阻滞最常用的是布比卡因（丁哌卡因）。4.局麻药的不良反应、临床表现及治疗方法：（考的是填空）A.毒性反应：a、中枢神经系统毒性：轻度表现为眩晕、多言、无理智及定向障碍，同时血压升高，脉压变窄；中度表现为惊恐、烦躁不安，血压明显升高，但脉搏趋于缓慢，并有缺氧和脊髓刺激症状；重度表现为神志丧失，面部及四肢肌震颤发展为阵挛性惊厥、抽搐，如不处理，因呼吸困难缺氧导致呼吸和循环衰竭而死。b、心血管系统毒性：轻度表现血压升高，心率增快；重度表现为心肌收缩力减弱、心输出量减少，血压下降，心律失常，心率缓慢甚至心搏骤停。治疗方法：停药、吸氧，保证气道通畅；轻度毒性反应静注地西泮0.1mg/kg，以预防和控制抽搐；出现抽搐和惊厥，应采用硫喷妥钠、咪达唑仑及丙泊酚静注；惊厥反复发作，静注琥珀胆碱，行快速气管插管及人工呼吸；出现低血压可用麻黄碱和去氧肾上腺素，心率缓慢用阿托品静推，心跳骤停立即行心肺复苏。B.过敏反应：是指再次使用少量局麻药后，引起的严重不良反应。酯类局麻药发生较多。轻者皮肤斑疹、血管性水肿；重者呼吸道黏膜水肿，支气管痉挛，呼吸困难，甚至血管神经性水肿及循环虚脱，危及病人生命。治疗方法：立即皮下或静注肾上腺素0.2-0.5mg，然后给予肾上腺皮质激素及抗组胺药。C.局部神经毒性反应：局麻药浓度过高，使用不合适的助溶剂和防腐剂均可造成神经损伤。25.神经阻滞麻醉总结：麻醉方式麻醉部位适应证并发症颈深丛阻滞（重点）C1-4气管切开术，甲状腺手术1.局麻药毒性反应，2.高位硬膜外阻滞或全脊麻，3.膈神经阻滞，4.喉返神经阻滞，5.霍纳综合症，6.椎动脉损伤臂丛阻滞C5-8和T1的前支腋路（前臂、手部）锁骨上（上臂、肘部）肌间沟（肩部、上臂）腋路：局麻药毒性反应，桡神经阻滞不全；锁骨上：气胸（最常见），星状神经节及膈神经阻滞；肌间沟：尺神经阻滞不全，损伤椎动脉，高位硬膜外阻滞或全脊麻，膈神经、喉返神经麻痹，霍纳综合症坐骨神经阻滞L4-S3侧卧位坐骨神经阻滞法（膝关节以下部位）指（趾）神经阻滞指/趾神经手指、脚趾手术局麻药内不加肾上腺素，注药量不宜过多，以免压迫血管，引起手指坏疽。第四章椎管内麻醉1.椎管内麻醉（intrathecalanesthesia）包括：蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞（含骶管阻滞）。2.蛛网膜下隙阻滞/脊麻spinalanesthesia：将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经的前根和后根神经传导阻滞的方法。3.硬脊膜外隙阻滞（epiduralanesthesia）：将局麻药注入硬脊膜外隙，暂时阻断脊神经根的神经传导的方法。4.脊麻的特点是所需麻醉药的剂量和容量较小，能使感觉和运动阻滞完善，麻醉效果确切。硬脊膜外隙阻滞的特点是局麻药的剂量和容量较大，药物由此吸收进入血液循环可能导致全身副作用，可以通过置管而连续给药，有利于时间长短不能确定的手术。蛛网膜下隙-硬膜外联合阻滞（combinedspinal-epidural，CSE）则取两者的优点，在临床麻醉中应用日趋广泛。5.成人脊柱的四个生理弯曲中，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。仰卧位，脊椎最高点位于C3和L3，最低点位于T5和骶部。脊柱的韧带由内向外依次是黄韧带、棘间韧带、棘上韧带，脊髓有三层被膜，由内向外依次是软脊膜、蛛网膜、硬脊膜，形成三个间隙蛛网膜下隙、硬脊膜下隙、硬脊膜外隙。穿刺要经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，至硬脊膜外隙，再经过硬脊膜和蛛网膜，进入蛛网膜下隙。新生儿脊髓终止于第3或第4腰椎，成人脊髓终止于第1、2腰椎之间，蛛网膜下隙穿刺，成人应选择第2腰椎以下的间隙，小儿应在第3腰椎以下穿刺。骶管是硬膜外腔的一部分，上起自硬脊膜囊，即第2骶椎水平，行骶管穿刺时切勿超过第二骶椎水平。脊神经共31对，包括8对颈神经，12对胸神经，5对腰神经，5对骶神经，1对尾神经。甲状软骨部分为C2，胸骨上缘为T2，双乳头连线为T4，剑突下为T6，肋缘下为T8，平脐为T10，耻骨联合水平为T12。6.蛛网膜下隙阻滞，局麻药进入脊髓的途径：局麻药透过软脊膜达脊髓：此过程缓慢且仅浸润脊髓表浅层。局麻药沿Virchew-Robin间隙穿过软脊膜达脊髓深部。7.硬膜外阻滞时局麻药的主要作用方式：椎旁阻滞，经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根，局麻药弥散通过硬脊膜进入蛛网膜下隙产生“延迟”的脊麻。8.椎管内阻滞的顺序：自主神经→感觉神经→运动神经→有髓鞘的本体感觉纤维。具体顺序是：血管舒缩神经纤维→冷感消失→温感消失→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感消失→本体感消失。9.局麻药的作用部位是脊髓和神经根，作用机制是穿过神经膜，抑制Na+通道，阻断神经传导10.临床麻醉基本要求：镇静、镇痛、肌松交感神经，感觉神经阻滞→内脏和躯体镇痛运动神经阻滞→肌松作用无直接镇静作用，协同镇静药物的镇静作用11.一般交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2-4个神经节段，运动神经阻滞平面又比感觉消失平面低1-4个节段。12.蛛网膜下隙阻滞时的体位是侧卧低头屈膝位或坐位；穿刺点选择L3-4，L2-3，L4-5；主要部位为蛛网膜下隙。13.蛛网膜下隙麻醉适应证：下肢，下腹部，会阴部，中短手术（2-3ｈ）14.蛛网膜下隙麻醉禁忌证：穿刺点感染，菌血症，重度低血容量（shock），凝血障碍，颅内压增高，病人拒绝，中枢神经系统疾患，脊柱外伤。15.影响蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素包括：穿刺部位、病人体位、药液比重、注药速度、穿刺针尖斜口方向16.蛛网膜下隙阻滞的术中并发症及处理方法：17.肩胛下角平第8胸椎水平，两侧髂嵴连线最高点平对第4腰椎。术中并发症处理方法血压下降、心率缓慢补充血容量，静注麻黄碱、阿托品呼吸抑制吸氧、辅助呼吸、机械通气恶心、呕吐若因血压下降引起，先升压317.蛛网膜下隙阻滞的术后并发症及处理方法：1)头痛：术后1-3天。特点为坐起时明显，中年女性多见。预防及治疗：细针穿刺，术后去枕平卧6h。补液，止痛，硬膜外盐水、右旋糖酐或自家血填充。2)尿潴留：中医针灸，热敷下腹部膀胱区，副交感兴奋药。3)蛛网膜下隙感染：后果最严重。4)暂时性神经症状（TransientNeurologicSymptoms,TNS）：临床表现:腰麻后12-36h，持续2-3天背痛,并放射到臀部下肢，与局麻药种类和手术体位有关，与浓度无关。治疗：非甾体抗炎镇痛药18.蛛网膜下隙阻滞的神经并发症包括：脑神经受累、假性脑脊膜炎、粘连性脑脊膜炎、马尾神经综合征。19.连续硬膜外麻醉（CEA）：硬膜外置管后，可连续注药，产生连续硬膜外阻滞，称连续硬膜外麻醉。20.硬膜外麻醉时患者的体位是侧卧低头屈膝位或坐位，穿刺点选择切口中点相对应脊间隙。21.局麻药中加用肾上腺素目的是减缓局麻药吸收速度，延长作用时间，但高血压患者避免加用。22.决定硬膜外阻滞范围的最主要因素是麻醉药容量，决定阻滞程度和作用持续时间的主要因素是麻醉药的浓度。23.硬膜外麻醉注射的试验剂量为3-5ml，目的是排除意外进入蛛网膜下腔的可能。如果注药后5min内出现下肢痛觉和运动消失，以及血压下降等症状，提示局麻药进入蛛网膜下隙。24.硬膜外间隙的确定方法：阻力突然消失，负压现象，无脑脊液流出。25.影响硬膜外阻滞平面的因素有：导管的位置和方向、药物容量和主要速度、体位、病人情况（婴幼儿、老年人、孕妇宜少）。孕妇用量宜少的原因是妊娠后期下腔静脉受压，硬膜外间隙静脉充盈，间隙相对变小，药物容易扩散。26.硬膜外阻滞的适应证：颈到足（除开胸手术），禁忌证同脊麻。27.硬膜外麻醉的并发症及处理方法：1)穿破硬脊膜：改换其他麻醉方法2)穿刺针或导管误入血管：立即给予面罩辅助通气，必要时行气管插管，还可给予地西泮和肌松药控制呼吸，同时给予循环支持治疗。3)导管折断：一般不会引起并发症，随访。4)全脊麻：维持病人呼吸和循环功能。出现心搏骤停应立即心肺复苏。5)异常广泛阻滞：6)脊神经根或脊髓损伤：对症处理7)硬膜外血肿：12h内行椎板减压术。28.腰麻与硬膜外麻醉的比较第五章全身麻醉1.全身麻醉：经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射麻醉药，病人的中枢神经系统产生暂时性（可逆）抑制，以达到意识及痛觉丧失，反射活动减弱，有时可使肌肉松弛。2.全身麻醉的特点：病人意识消失3.全麻的基本要求：镇静（遗忘）、镇痛、肌肉松驰、抑制反射。4.全麻分期：麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒5.全麻分类：吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉、联合麻醉。6.最低肺泡气有效浓度（MinimumAlveolarConcentration,MAC)：在一个大气压下，50%的病人在切皮时无体动的最低肺泡气浓度。7.吸入麻醉药的麻醉强度用最低肺泡气有效浓度表示。8.吸入麻醉（inhalationalanesthesia）：麻醉药经呼吸道吸入体内，产生可逆性全身麻醉作用。9.理想的吸入麻醉药的特点：1)不燃烧、不爆炸；2)在CO2吸收剂中稳定；3)麻醉效价高，能同时使用高浓度氧；4)血/气分配系数小，麻醉加深和减浅迅速；5)体内代谢低，代谢产物不导致肺、肾功能损害；6)不刺激呼吸，适用于吸入麻醉诱导；比较蛛网膜下隙阻滞硬膜外隙阻滞相同点脊神经阻滞的禁