人卫版循证医学重点整理

第一章一、循证医学指的是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检、以及必要的试验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题(病因、诊断、治疗、预后以及康复等)，并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。二、循证医学实践的方法（P4）①确定拟弄清的临床问题：找准患者存在的需要回答和解决的临床问题，是实践循证医学的首要关键环节，如果找不准或者根本不是什么重要问题，就会造成误导，或者本身就不是什么医疗常规所不能解决的问题。②检索有关的医学文献：根据第一步提出的临床问题，确定有关“关键词”、应用电子检索系统或期刊检索系统，检索相关文献并找出与拟弄清和回答问题有关，与临床问题关系密切的资料，作为分析评价之用。③严格的文献评价：将收集的有关文献，应用临床流行病学及EBM质量评价标准，从证据的真实性、重要性及实用性作出具体的评价，并得出确切的结论。④应用最佳成果于临床决策：将经过严格评价的文献，从中活得真实可靠并有重要的临床应用价值之最佳证据，用于指导临床决策，服务临床。⑤总结经验与评价能力：通过对患者的循证医学临床实践，必然会有成功或不成功的经验或教训，临床医生应进行具体的分析和评价，认真总结以从中获益，达到提高认识。促进学术水平和提高医疗质量的目的；对于尚未和难于解决的问题，会为进一步研究提供方向。第二章一、构建临床循证问题的模式（P13）构建具体临床问题时，可采用PICO格式P特定的患病人群（population/participants）I:指干预（Intervention/exposure）C:指对照组或另一种可用于比较的干预措施（comparator/control）O:为结局（outcome）第三章一、循证医学证据资源分类（P17）分类：（课件老师分类）原始研究证据：直接以人群（病人和/或健康人）为研究对象，对相关问题进行研究所获得的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。常见的研究方法有随机对照试验、交叉试验、自身前后对照试验、同期非随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、病例分析和病例报告等。二次研究证据：在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。常见的研究方法有综述、评论、述评、系统评价、临床实践指南、临床证据手册、卫生技术评估、决策分析和经济学分析等。循证医学资源的“5S”模型（书上分类）证据系统system：即计算机决策支持系统（CDSS），是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息。证据摘要synopses：循证杂志摘要，对主要医学期刊发表的原始研究和二次研究证据进行评价，筛选出高质量的论著以结构式摘要的形式再次出版，并附有专家意见。系统评价syntheses：针对某一具体临床问题，系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合结论。分Cochrane系统评价和非Cochrane系统评价原始研究studies：发表在杂志和综合文献数据库、未经专家评估的文献资料资料汇总summaries：将高强度信息资源汇总、编目，方便实践工作者依据问题分类参阅；各类临床实践指南是资料汇总的重要形式。二、选择证据资源的标准（P18）①循证方法的严谨性②内容的全面性和特异性③易用性④可及性选择标准标准内容描述循证方法的严谨性推论是否严格遵循证据？提出推荐意见时是否给出支持其结论的证据强度？是否为读者提供了证据链接以方便阅读？内容的全面性和特异是否充分覆盖了我的专业领域或内容范围？是否覆盖了我提出的问题类型（治疗、诊断、预后、病因或不良反应）？是否针对我临床实践的具体专业领域？易用性能否快速、始终如一地提供我需要的信息？可及性是否在我需要使用的任何场所均能方便获取？是否能支付其费用？第四章一、证据的分类与分级（详见课本P29表4-1）1.第1级是按病种、治疗方法收集所有可靠的随机化分组、有对照的临床试验（RCT）资料，进行系统性综述（Ⅰ-a）或单项大样本RCT（Ⅰ-b）；2.第2级是多项队列研究的系统综述（Ⅱ-a）或具有良好设计的单项队列研究（Ⅱ-b）；3.第3级多项病例对照研究的系统综述（Ⅲ-a）或单项病例对照研究（Ⅲ-b）；4.第4级是系列个案分析、描述性研究（Ⅳ）；5.第5级是未经分析评价的专家意见、个人经验或者仅依据基础医学研究的结果（Ⅴ）。二、研究证据的分类：1.根据研究方案分类：原始研究和二次研究、实验性研究和观察性研究、临床经验或病例报告等。2.根据疾病结局分类：最终结局或替代指标，总死亡率和生命质量的质量最高、某一种病（如冠心病、骨折）的危险性其次、疾病的替代标志（如胆固醇、骨密度）最差。三、证据评价的内容（P30）评价研究证据时，应对研究工作的全过程进行全面的评价。具体内容包括：研究目的（假说）、研究设计、研究对象、观察或测量、结果分析、质量控制、结果表达、卫生经济学、研究结论，评价者最后应全面总结以上各方面的评价结果，提出改进研究或如何使用该证据的建议。四、证据评价的基本要素1.研究证据的内部真实性：能正确反映被研究的人群或靶人群真实状况的某一研究结果，重点关注研究的结果是否可靠（精密度）？是否如实反映了真实情况（准确度）？抽样误差及系统误差的大小？设计的科学性，研究方法是否合理，研究对象诊断、纳入/排除的标准，是否存在偏倚（选择、测量、混杂），机遇的作用（两类错误），统计分析是否正确，患者的依从性）2.研究证据的临床重要性：研究结果的临床意义？指标的比值或差值的大小？3.研究证据的适用性（外部真实性）：指研究结果与推论对象真实情况的符合程度，重点关注研究的结果是否有助于治疗（处理）我的病人？文献报道的病人是否与我的病人相似？病人、家属、政府及社会的心理、经济的承受能力等等。第五章一、多个研究证据的质量评价（P36）系统评价的质量评价，可分为报告质量评价和方法学质量评价两种。报告质量反应系统评价报告内容的完整性和全面性、与系统评价标准格式的吻合程度；方法学质量反应系统评价过程中能否遵循科学标准；有效控制混杂与偏倚、结果达到真实可靠的程度。一个系统评价有很好报告质量，并不意味着其方法学质量也高，其结果过就真实可信；但倘若报告质量差、报告内容不完整，则又会增大方法学质量评价的难度。因此，系统评价的质量评价应兼顾两者，进行综合分析。为保证评价质量，可采用OQAQ量表、QUOROM量表、AMSTAR量表进行评价。二、多个研究及其统计方法的正确选择（P43）1.描述指标的选择：二分类变量：ORRRRRRRDNNT数值变量：MDSMD2.汇总分析方法的选择：固定效应模型：异质性检验(－)随机效应模型：异质性检验(＋)三、证据的统计学意义和临床意义情况统计学意义临床意义评价结论1有有可取2有无临床价值不大3无有偏倚？增加样本量继续验证？4无无不可取第六章一、叙述性综述和系统综述的联系与区别（P47）联系：均是对临床研究文献的分析总结，叙述性文献综述有助于广泛了解某一疾病的全貌，而系统评价则有助于深入了解某一具体疾病的诊治。叙述性文献综述与系统评价的区别特征叙述性文献综述系统评价研究的问题涉及的范畴常较广泛常集中于某一临床问题原始文献来源常未说明、不全面明确，常为多渠道检索方法常未说明有明确的检索策略原始文献的选择常未说明、有潜在偏倚有明确的选择标准原始文献的评价评价方法不统一或未评价有严格的评价方法结果的综合多采用定性方法多采用定量方法结论的推断有时遵循研究依据。较主观多遵循研究依据，较客观结果的更新未定期更新定期根据新试验进行更新二、系统评价的程序（P49）①确立目标、制定计划书：提出迫切需要解决的问题②收集文献：联机检索，人工检索③质量评定：研究方法、随机分组方法、盲法、统计学处理、偏倚、样本含量、把握度等④资料摘要：病人特点、疾病严重程度、并发症、影响结果的因素、治疗方法的可比性、结局的指标及基本数据等⑤资料合并：固定效应模型及随机效应模型⑥敏感性分析：改变影响结果因素是否会改变结论？如发表与未发表文章的比较、随机与非随机研究结果的比较⑦解释结果：论证强度、实用价值、费用效果、研究意义⑧更新系统评价三、Meta分析的基本过程（meta分析的主要内容）（P54）①单个研究效应量计算②异质性分析与检验③多个研究效应量的合并（将多个独立研究的结果合并（或汇总）成某个单一的效应量或效应尺度，即用某个指标的合并统计量，以反映多个独立研究的综合效应。）④合并效应量的假设检验⑤合并效应量的可信区间⑥图示分析⑦敏感性分析四、发表性偏倚的识别与分析（P60）如何识别发表偏倚⑴：漏斗图观察效应量与影响因素的相关性：以样本含量与效应量作图真实效应与样本含量的大小无关小样本的变异大于大样本资料所有研究结果的分布呈漏斗状当阴性研究结果的发表受限时漏斗图呈偏态分布如何识别发表偏倚⑵：失安全数增加多少个无统计学意义的研究，使得合并效应无统计学意义（P0.05）?五、系统评价的评价原则(P63)1.系统评价的结果是否真实①是否是根据随机对照试验进行的系统评价？②是否采用广泛和详细的检索策略检索相关文献？③是否评估纳入的单个研究的真实性？④是否采用单个病例资料（或每个研究的合成结果）进行meta分析？2.系统评价的结果是否重要？①不同研究的结果是否一致？性质是否相同？②系统评价的疗效大小？疗效的精确性如何？是否具有临床意义？3.系统评价的结果是否能应用于我的病人？①我的病人是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于我的患者？②系统评价中的干预措施在我的医院是否可行？③自己的病人从治疗中获得的利弊如何？④对于治疗的疗效和不良反应，自己的病人的价值观和选择如何？第七章一、最佳临床证据的特性（P66）①真实性②重要性③实用性④物美价廉（经济性）二、干预效果测试的指标（名称、缩写、计算方法）（P69）正效负效事件率(有效率、治愈率等)EReventrate事件率(不良反应发生率等)EReventrate绝对危险降低率ARRabsoluteriskreduction绝对危险增高率ARIabsoluteriskincrease相对危险降低率RRRrelativeriskreduction相对危险增高率RRIrelativeriskincrease需要治疗多少病例才能获得1例最佳结果NNTnumberneededtotreat需要治疗多少病例才能导致1例不良反应NNHnumberneededtoharm第八章一、循证医学实践决策分析的分类及常用方法（P74、P75)【】内为定义①确定型决策：结局确定，依据差量成本和差量收入进行分析【供决策者选择的各种备选方案所需的条件都已知并能准确地知道决策的必然结果】②风险型决策：⑴存在两种以上结局；⑵可以估计自然状态下的概率；⑶可以估计不同结局的收益和损失。常用方法：期望值决策、Bayes决策【对决策者期望达到的目标，存在着两个或两个以上的不以决策者的主观意志为转移的自然状态，但每种自然状态发生的可能性可以预先估计或可以利用文献资料得到，进行这类决策时要承担一定的风险。】③不确定型决策：结局和相关事件的概率均不能确定，依据乐观准则、悲观准则、后悔值准则等进行分析【指决策者对各种可能出现的结果的概率无法知道，只能凭决策者的主观倾向进行决策】二、决策分析的步骤（P75）决策分析一般分4-5个步骤：①形成决策问题，包括提出方案和确定目标及其效果量度；（②建立备选方案）②用概率来定量地描述每个方案所产生的各种结局的可能性；③决策者对各种结局的价值定量化，一般用效用来表示。有了效用就能给出偏好；④综合分