【C-DRG】DRG支付下医院面临的挑战

.2.23uDRGs的背景说明uDRGs应用于医疗付费uDRGs支付下的医院应对策略.3..4.•上世纪20年代遇到的难题“如何比较医疗服务提供者的优劣，以便作出适当的选择？”•不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别。如何体现不同科室的不同医疗服务之间，由于收治患者的不同、技术难度不同、服务质量上的差异？•由此产生了“病例组合（Case-mix）”，临床过程+医疗资源消耗•虽然医疗服务提供者收治的病例不同，但如果这些不同的病例同属于一个组，则可以直接比较；如果这些病例在不同的组，则可以按照各组的“权重（weight）”进行调整后再比较治疗。即：“风险调整（Risk-adjustment）”诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）即根据疾病诊断、治疗过程、及病情（合并症、并发症）等因素，分类组合为若干诊断组。成为以患者为中心、精细化管理的工具。DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）即对各DRG病组制定定额支付标准，是一种预付管理机制，可引起医疗机构竞争的机制；使患者、医保、医院及医务人员利益达到平衡。概念.6.DRG系统出现，凸现在管理上的优势DRG国际化发展，自美国扩展至世界各国在中国的相关研究，从争论-开发-初步应用-百花齐放1960s1980s1990s.7..8.•病例组合的一种•医疗需要（Medicalneeds）：复杂性（Complexity），强度（Intensity）•相同或相近分入同一个组，赋予权重值（Weight）•强调针对某一个特定疾病的治疗过程（Episode）•目的：“提高可比性”.9.•DiagnosisRelatedGroups（DRGs）诊断相关分组•AmbulatoryPatientGroups（APGs）门诊病人分组•ResourceUtilizationGroups（UCGs）资源使用分组—应用于康复治疗•PatientManagementCategory（PMC）病人管理分组—应用于创伤治疗……..10.•在众多的病例组合工具中，管理领域应用最为广泛的是诊断相关组（DRGs）Ø一方面是因为DRGs涵盖所有的疾病类型（国际疾病分类ICD所涉及的所有疾病编码）。Ø另一方面，由于DRGs的病例组合过程不但涉及疾病诊断，同时还把疾病的诊治过程（诊断和治疗的操作）以及病人的个体特征考虑在内。Ø因此，对各类急性住院病例都适合使用DRGs进行风险调整。.11..12.支付方式一览.13.•美国经济学家，货币主义大师，以研究宏观经济学、微观经济学、经济史、统计学、及主张自由放任资本主义而闻名。1976年取得诺贝尔经济学奖，以表扬他在消费分析、货币供应理论及历史、和稳定政策复杂性等范畴的贡献。Ø“花自己的钱办自己的事，最为经济”Ø“花自己的钱给别人办事，最有效率”Ø“花别人的钱为自己办事，最为浪费”Ø“花别人的钱为别人办事，最不负责任”.14.vDRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。.15.DRGs-PPS控制费用的基本原理•DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。•总费用=各DRGs组例数×各DRGs的权重×费率每一DRG的例均费用与总例均费用之比以总体例均费用表示费率根据本地区社会经济发展状况或者医疗保险费用情况确定.16.医院医保患者费用质量DRGs-PPS.17.世界上应用DRGs的国家和地区.18.现行政府医疗定价、以药养医、医疗服务按项目付费等政策带来的弊端:•刺激过度就医、过度用药、过度诊疗，导致医疗费用快速上升；•医疗支出结构严重失常，医务人员劳动价值得不到体现。.19.政府卫生投入实现了跨越式增长。“十二五”时期，全国财政卫生计生累计支出46307亿元，是“十一五”17052亿元的2.7倍，年均增长17.1%，比同期全国财政支出增幅13.8%高3.3个百分点；2015年达到11851亿元，突破万亿元，是2010年2.2倍。.20.对调整住院医疗费用不同的工作思路：p制订临床路径项目成本核算申请政府调整医疗收费价格；p承认现状实施DRGs定额付费激励医院内部控制成本、调整费用结构。√•2011年，在6家三级甲等综合医院陆续开展按DRGs付费的试点工作，试点范围定为108个DRGs组（约占医院住院病例的36%，费用的46%）的北京市参保人员。•原则：承认现状，多方共赢,建立医保与医院之间的谈判机制。•给付标准：根据历史数据采用社会平均成本法确定，即按照本市2010年第四季度三级综合医院诊治同一病组医保患者实际发生的次均费用，确定该病种分组的定额支付标准，实行每月预付。付费制度改革试点22DRGs-PPS试点经验.23.维度政策目标数据来源结局指标预期非预期便利性结算方便结算清单病历首页按病组结算率80%以上按定额结算20%以上仍按项目结算患者可负担性患者负担减轻结算清单病历首页个人支付额（-）（+）供方可负担性获益增加结算清单病历首页项目费用与定额支付费用比较（-）（+）保方可负担性基金支付平衡结算清单病历首页医保基金支付额（-）（+）医疗质量质量管理水平提高病历首页两周再住院率（-）（+）服务能力核心服务能力提高病历首页难度系数（CMI）（+）（-）服务效率效率提高结算清单病历首页平均住院日（-）（+）.24.例标签试点医院非试点三级综合试点与非试点比例数2830340266结算费用16594.1317522.37-5%项目费用15112.9617522.37-14%医保支付12277.8912648.40-3%个人负担4316.244873.97-11%难度系数1.33911.23818%平均住院日7.0110.00-30%两周再住院率6.45%7.36%-12%.25.•DRGs-PPS在医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担。•实现了真正意义上的“总量控制”，并激励医院自觉地进行“结构调整”；•有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。局部控制的压力医疗费用医疗费用局部控制的气球效应总量控制.26.•在几代人的努力下，使用DRGs-PPS用于医疗保险支付方式改革上取得了一定成绩；但是离国际先进水平存在很大的差距。需要进一步努力。.27.转观念、转思路.29.1.提高床位使用率，在保证医疗安全的情况下，尽可能多收治患者2.如果条件允许（技术、设备、人员等），鼓励多收治疑难、复杂、重症患者3.提高医疗质量，遵守和执行医疗规范，减少住院期间合并症和并发症的发生4.缩短平均住院日，加快床位周转，提高效率5.鼓励开展手术及操作（特别是难度高的）6.鼓励创新，开展新技术新疗法.30.•成本控制：Ø谈判机制Ø临床路径ClinicalPathwayØ个案分析ØBRØ…….31.•规范医疗数据填写（医师）1.主要诊断、其他诊断2.主要手术及操作、一般手术及操作3.出院转归4.入院时情况5.其它：年龄、性别等•做好编码工作（编码员）1.ICD-102.ICD-9.32.•例一–主要诊断I21.1心肌梗塞–DRGF60B,价格2900€•例二–主要诊断I21.1心肌梗塞–其他诊断肺炎,心衰,脓毒症–DRGF60A,价格4400€•例三–主要诊断I21.1心肌梗塞–其他诊断肺炎,心衰,败血症–操作PCI术，心脏导管–DRGF24A，价格7800€–额外的机械通气10天，总价格18300€DRG在德国.33..34..35.l目前在我国临床诊疗信息（包括用于DRGs分组的各项数据）主要来源于病案首页–同病-----不同的诊断和疾病编码–不同病---相同诊断和疾病编码–编码的精度不足–治疗方式相同，上报不同–治疗方式不同，上报却是相同l规范首页填报工作是解决医疗机构评价和管理中科学性、精准性和公平性的重要保证，是目前我国迫切需要解决的问题“如果连病历首页都个依习惯、五花八门，就无法统计分析，遑论照此付费。”——胡晓义.36.李斌主任：“‘四统一’指的是统一病案首页的书写规范，统一疾病的分类编码，统一手术操作的编码，统一医学名词术语。”李斌指出，这些重要的基础性工作将打破’信息孤岛’，对于推动医疗信息在全行业互联互通、无障碍应用，具有重大而深远的意义，也为开展精细化的支付方式改革，特别是按疾病诊断相关分组付费改革（DRGs）打下坚实基础。