【内科学课件】原发性肝癌

原发性肝癌PrimaryCarcinomaofLiver概述肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌死亡率极高，在消化系统恶性肿瘤中列第三位仅次于胃癌和食管癌我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%流行病学世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区欧美、大洋洲为低发区中国：沿海高于内地东南和东北高于西北和西南沿海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区广西扶绥、江苏启东等为高发区男女比：高发区:3～4：1低发区：1～2：1年龄：高发区：40～49岁最高低发区：多见于老年病因和发病机制尚未确定，可能多种因素的综合作用有关1.病毒性肝炎HBV肝癌病人，肝炎病毒标志阳性90%、30%有慢性肝炎肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌较阴性者高6～50倍我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA占51.1%HBV的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达慢性乙肝感染的自然史急性感染慢性携带者痊愈30–50年慢性肝炎病情稳定病情进展肝硬化代偿性肝硬化肝癌死亡AdaptedfromFeitelson,LabInvest1994失代偿性肝硬化(死亡)HCV我国：HCC中5%～8%HCV阳性（0～2%）日本：HCV与HCC的关系更为密切HCC中很多病人为HCV+HBV感染2.肝硬化肝硬化与肝癌的关系令人关注肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%男/女：7/1HBsAg(+)：73.0%Anti-HBcAb(+):82.0%Anti-HCV(+):1.29%合并肝硬变:86.5%肝癌肝切除术（5524例，1960-1998）3.黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1高发地区，黄曲霉素B1的污染程度较重，检出率高黄曲霉素B1能导致肝细胞损害肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变4.饮用水污染：池塘中兰绿藻产生的藻类毒素有关沟溏水：60～101/100000井水：0～19/1000005.其他：酒精中、亚硝胺、有机磷农药华枝睾吸虫:原发性胆管细胞癌微量元素：铜、锌钼病理一、大体形态分型：1.块状型：74%最常见,常5cm,，多伴肝硬化，常为多个结节大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝10cm称巨块型2.结节型：22.2%单结节、多结节和融合结节，5cm常伴有肝硬化3.弥漫型：为广泛分布的小结节癌灶，少见(1.2%)肉眼下难与结节性肝硬化区分4.小肝癌：3cm单个癌结节或相邻两个癌结节之和3cm二、组织学类型：1.肝细胞癌（HCC）90%2.胆管细胞癌（CCC）10%3.混合型：罕见转移途径肝内转移：肝内转移最早、最常见门静脉、肝静脉、胆管癌栓肝外转移：占50%血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、锁骨上淋巴结种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔临床表现早期肝癌的非特异性症状早期症状较为隐匿，表现无特征性多合并有肝硬化，更容易被忽视早期症状:上腹不适、胀痛、刺痛、食欲下降、乏力出现症状大多已进入中晚期亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现自然病程：过去认为3～6月现在认为至少24个月AFP亚临床临床症状晚期死亡10月8月4月2月症状1.肝区疼痛：多呈持续性胀痛或纯痛；如破裂出血，产生急腹症2.肝大:进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节3.黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道4.肝硬化征象5.恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质。伴癌综合症：肿瘤本身的代谢异常影响了宿主机体而出现内分泌或代谢异常，如自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等。类癌综合征：肿瘤能分泌5-羟色胺（血清素）、激肽类、组织胺等生物学活性因子，引起血管运动障碍、胃肠症状、心脏和肺部病变等。6.转移灶症状临床分期I期：无症状和体征（亚临床期）II期：介于I期与III期之间III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者并发症肝性脑病：终末期表现，占死因34.9%上消化道出血:占死因15.1%肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌死因的10%继发感染：易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染实验室和其他检查一、肿瘤标记物的检测1.甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）广泛用于普查（早于症状出现8～11月）、诊断、疗效判断、预测复发检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法正常值：20μg/LAFP诊断标准：AFP500μg/L持续1月AFP200μg/L持续8周AFP由低浓度逐渐升高不降排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤甲胎蛋白异质体：扁豆凝集素LCA亲和双向放射免疫电泳法AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体PHC结合型比值＞25%，良性肝病＜25%两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响2.r-GT及r-GTII：r-GTII在HCC的阳性率90%、特异性97.1%与AFP无关，r-GTII可先于B超、CT发现小肝癌阳性率为78.6%3.异常凝血酶原（AP）：肝癌细胞微粒体VitK依赖性梭化体系功能障碍，使肝脏合成的凝血酶原前体梭化不全，形成异常凝血酶原放免法，≥250ug/L(+)，PHC67%（+）在AFP阴性的肝癌中阳性率可达65%良性肝病、转移性肝癌少数（+）4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（+）率70%以上肝炎和肝硬化中也可增高，＞110nkat/L应考虑肝癌5.其他：有协助诊断价值酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5`-NPDV）碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）影像学检查1.B超可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变较好有定位价值的非侵入性检查方法2.CT:分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌应用增强扫描有助与血管瘤鉴别对于肝癌的诊断符合率高达90%3.血管造影对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.5～1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者4.核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。肝活检肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义多在B型超声引导下行细针穿刺，有助提高阳性率但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。腹腔镜检查剖腹探查诊断早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可能特征性：慢性肝病史、肝占位性病变，甲胎蛋白凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查，肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访:AFP+B超检查每年1～2次AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，AFP≥500μg/L持续1个月或AFP≥200μg/L持续8周，可确诊肝癌临床诊断标准1、AFP＞400ug/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肝大，坚硬及有结节状肿块的肝脏或影响学检查有肝癌特征性的占位；2、AFP≤400ug/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变；或有两种肝癌标志物阳性（GGT2、AP、AFP、AFU）及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变；3、有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移（包括肉眼可见的血性腹水及其中可见的癌细胞），并能排除继发性肝癌者。2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订鉴别诊断继发性肝癌肝硬化鉴别困难，依靠AFP，活检及定期观察活动性肝病（急、慢性肝炎）肝脓肿感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效肝脏的非癌性占位性病变：肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性肝包虫病:牧区生活史或牛羊狗接触史，CT可见子囊，边界清楚邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等治疗治疗原则早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。1.手术治疗：是目前根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除适应症：诊断明确，病变局限于一叶或半肝肝功能代偿良好，PT正常50%，无明显黄疸、腹水或远处转移心、肺和肾功能良好2.肝动脉栓塞化疗：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。3.无水酒精注射在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。4.冷冻治疗对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。5.热凝固治疗通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗中医中药综合治疗并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。预后影响预后因素:瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性瘤体小（5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4%姑息性切除术5年存活率12.5%药物治疗很少见生存5年者合并肝硬化、转移者、并发出血、ALT显著增加预后差中晚期虽经多种综合治疗，预后差预防一级预防防治病毒性肝炎预防粮食霉变改进饮水水质二级预防早期发现、早期诊断、早期治疗