介入诊疗适应症与禁忌症

介入诊疗技术操作规范一、股动脉穿刺术二、股静脉穿刺术三、股静脉穿刺术（儿科）四、下肢深静脉血栓形成介入治疗规范五、肝癌介入治疗操作程序六、肺癌介入诊疗操作规范七、部分性脾动脉栓塞术操作技术规范八、支气管动脉栓塞九、子宫动脉栓塞术十、全脑血管造影操作规范十一、经皮肝穿刺胆道引流操作技术规范十二、髂内动脉栓塞术一、股动脉穿刺术适应症：1.血管本身病变，如原发性或继发性出血、血管狭窄、血栓形成、动脉瘤、动—静脉瘘等。2.软组织或器官病变与血管病变的鉴别诊断。3.某些肿瘤手术前了解血供情况或与重要血管的关系。4.血管病变手术后随访。5.血管病变的介入放射学治疗。禁忌证1.碘过敏试验阳性或明显过敏体质。2.严重心、肝、肾功能衰竭。3.严重凝血功能障碍。4.恶性甲状腺功能亢进和多发性骨髓瘤。5.重度全身性感染或穿刺部位有炎症。6.妊娠3个月以内者。术者准备1、熟悉病史，详细了解各项实验室及辅助检查资料，特别注意肝、肾功能及出凝血时间。2、向患者解释本疗法目的和过程，可能出现的情况，解除患者的顾虑，取得患者的配合。3、术前应向患者家属说明目的及可能出现的意外，包括术中和术后可能出现的并发症以及失败等，取得家属理解，并签手术协议书。4、根据临床具体要求，参考病变部位、性质和范围等有关资料，设计最佳方案。患者准备1、术前为患者做必要的实验室检查和其他辅助检查（包括常规X线、CT、超声等检查）。2、术前为患者做碘过敏试验。3、穿刺部位皮肤剃去毛发，清洗干净，减少局部感染机会。4、术前4h禁食、水。5、术前30min给予患者肌内注射地西泮10mg（必要时）。方法股动脉是髂外动脉的延续，通过股三角，其内侧是股静脉，外侧是股神经。在腹股沟韧带处位置最表浅，搏动最强，且操作简单，拔管后易于压迫止血，是理想的穿刺点。经股动脉穿刺根据需要可选择逆行性及顺行性穿刺。1.逆行性穿刺逆行性穿刺的进针点选在股动脉搏动最强处的正下方，即腹股沟皮肤皱褶下1～2cm，穿刺时左手中、示指轻按于股动脉搏动最强处，右手持针对准该点斜行平滑刺入。穿刺成功后，可见鲜红色动脉血自针尾喷出，即刻送入导丝。若送入导丝有阻力时，不可强行送入，应在透视下观察导丝走行，大多数情况是导丝在穿刺针前方盘曲或进入小的分支，此时应后退并旋转导丝进入。2.顺行性穿刺顺行性穿刺进针点在腹股沟韧带的上方约1cm，针尖刺至腹股沟韧带稍下方的动脉搏动最强处；或在透视下将穿刺针对准股骨头顶缘，进针角度与身体成40°左右。顺行性插管导丝易进入股深动脉。若患者下肢取外展、外旋位，股浅动脉转至股深动脉的外侧，用5F以下的导管和“J”型导丝易成功。3.无搏动股动脉的穿刺在髂动脉狭窄、闭塞或肥胖、低血压患者，股动脉搏动不明显，则采取对侧股动脉穿刺法。如两侧均搏动不明显，则须采取盲穿。盲穿有以下几种方法：（1）触摸法：硬化的股动脉呈条索状，可以此为穿刺点。也可用细针穿刺股静脉后，向外移5mm行股动脉穿刺。（2）透视定位法：透视下以股骨头的内半部作为穿刺标志。（3）多普勒超声定位法：在超声引导下穿刺。注意事项1.局部必须无感染并严格消毒。2.避免反复多次穿刺以免形成血肿。3.如为婴幼患儿，助手固定肢体时勿用力过猛，以防损伤组织。4.如抽出鲜红色血液，即示穿入股动脉，拔出针头后，紧压穿刺处数分钟，至无出血为止。二、股静脉穿刺术适应症适用于外周浅静脉穿刺困难，但需采血标本或需静脉输液用药的患者；髂静脉、肾静脉、腰静脉、肝静脉、腔静脉、肺动脉、右心腔、头臂静脉、甲状腺静脉等部位或脏器的造影及介入治疗；心导管检查术，临床上最常用于婴幼儿静脉采血。禁忌症1.碘过敏试验阳性或明显过敏体质。2.严重心、肝、肾功能衰竭。3.有出血倾向或凝血功能障碍者（如血友病），严禁在此部位穿刺，以免发生难止的出血。4.恶性甲状腺功能亢进和多发性骨髓瘤。5.重度全身性感染或穿刺部位有炎症。6.妊娠3个月以内者。术者准备1、熟悉病史，详细了解各项实验室及辅助检查资料，特别注意肝、肾功能及出凝血时间。2、向患者解释本疗法目的和过程，可能出现的情况，解除患者的顾虑，取得患者的配合。3、术前应向患者家属说明目的及可能出现的意外，包括术中和术后可能出现的并发症以及失败等，取得家属理解，并签手术协议书。4、根据临床具体要求，参考病变部位、性质和范围等有关资料，设计最佳方案。患者准备1、术前为患者做必要的实验室检查和其他辅助检查（包括常规X线、CT、超声等检查）。2、术前为患者做碘过敏试验。3、穿刺部位皮肤剃去毛发，清洗干净，减少局部感染机会。4、术前4h禁食、水。5、术前30min给予患者肌内注射地西泮10mg（必要时）。股静脉穿刺术操作方法1.部位选择穿刺点选在格前上棘与耻骨结节连线的中、内焰段交界点下方2～3cm处，股动脉搏动处的内侧0.5～1.Ocm。2.体姿参考病人取仰卧位，膝关节微屈，臂部稍垫高，髋关节伸直并稍外展外旋。3.穿经层次需穿经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘达股静脉。4.进针技术与失误防范在腹股沟韧带中点稍下方摸到搏动的股动脉，其内侧即为股静脉，以左手固定好股静脉后，穿刺针垂直刺入或与皮肤角度呈30度～40度刺入。要注意刺入的方向和深度，以免穿入股动脉或穿透股静脉。要边穿刺边回抽活塞，如无回血，可慢慢回退针头，稍改变进针方向及深度。穿刺点不可过低，以免穿透大隐静脉根部。穿刺方法有两种：1.常规股静脉穿刺法穿刺针刺入后，应缓慢退针以待静脉血流出，穿刺成功后，可见暗红色血液缓慢滴出。2.负压穿刺法静脉穿刺针接注射器，保持负压状态进针，穿入股静脉后可见血液流出，固定穿刺针，送入导丝即可。注意事项1.局部必须无感染并严格消毒。2.避免反复多次穿刺以免形成血肿。3.如为婴幼患儿，助手固定肢体时勿用力过猛，以防损伤组织。4.如抽出鲜红色血液，即示穿入股动脉，拔出针头后，紧压穿刺处数分钟，至无出血为止。三、股静脉穿刺术（儿科）适应症用于危重及不宜翻身的婴幼儿采血。准备1.患儿准备患儿仰卧，将穿刺侧臀部垫高，使腹股沟绷起，双腿下垂，穿刺侧大腿稍外展屈膝，助手立于患儿头端，帮助固定躯干及双下肢。2.准备好股静脉穿刺所需物品：治疗盘，5～10ml注射器和6、7号针头各两个。3.穿刺前向家长解释有关股静脉抽血的知识和目的，并请家长在治疗室外等候。操作方法1．清洗患儿腹股沟至阴部，更换尿布，覆盖生殖器与会阴（以免污染穿刺点）。2．患儿仰卧位，垫高穿刺侧臀部，展平腹股沟。大腿外展外旋，膝关节呈90°。3．常规消毒腹股沟至大腿根部局部皮肤，术者用左手手指消毒后在腹股沟中1/3处摸到股动脉的搏动后，右手持注射器沿搏动最明显处之内侧垂直刺入，待针头刺入1/3处或一半左右，左手固定针头，右手持针边退边抽；亦可在腹股沟韧带下约1-3cm处，沿股动脉内侧，与皮肤呈45°角进针，见有回血后停止进针，并固定，抽取血液。拔针后，用棉球压迫5-10min，贴胶布。注意事项1.术者先剪好指甲，洗净手指，以碘酊、乙醇严密消毒，避免带入感染。2.使注射器内形成足够的负压很重要，最好用10ml注射器以形成负压。取血用的针管千万不能漏气。取血要快，否则血液会凝固在注射器中。3．有出血倾向者禁用。肾病综合征等高度浮肿患儿慎用。4．不宜在同侧反复穿刺，一侧穿刺失败，在有效压迫止血后，再取对侧。5．如刺入动脉，立即拔针，压迫止血。6．保持针眼不被大小便污染。四、下肢深静脉血栓形成介入治疗规范目前，介入治疗下肢深静脉血栓的方法主要有经导管溶栓治疗，机械性血栓清除术，球囊血管成形(PTA)及支架置入术。对DVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性4方面考虑。①安全性：对长段急性血栓介入治疗前置人腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除和(或)经导管药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血并发症。②时效性:急性DVT一旦明确诊断，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。③综合性：对DVT常采用数种介入方法综合治疗，如对急性血栓在经导管溶栓的基础上，可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除；对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的DVT者，可结合使用PTA和支架置入术，以迅速恢复血流，提高介入治疗的疗效。④长期性：在综合性介入治疗后，宜继续抗凝6个月以上，定期随访、复查，以减少DVT的复发。介入治疗适应证和禁忌证：经导管溶栓治疗：适应证：①急性期DVT；②亚急性期DVT；③DVT慢性期或后遗症期急性发作。禁忌证：①3个月内有脑出血和(或)手术史、1个月内有消化道及其他内脏出血者和手术史；②患肢伴有较严重感染；③急性期髂-股静脉或全下肢DVT，血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者；④难治性高血压（血压180/110mmHg）；⑤75岁以上患者慎重选择。2、机械性血栓清除术：机械性血栓清除术包括使用大腔导管抽吸、利用血栓消融装置清除血栓。适应证：①急性期DVT；②亚急性期髂股静脉血栓。禁忌证：①慢性期DVT；②后遗症期DVT；③膝以下深静脉血栓。3、PTA和支架置入术：适应证：①不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压(Cockett综合征或May-Thurner综合征)；②经导管溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞；③股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄；④慢性期短段股静脉重度狭窄(推荐作单纯性PTA)。禁忌证：①股静脉长段狭窄、闭塞；②股静脉机化再通不全；③髂-股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。术前准备：1、体格检查：观察、测量并记录双下肢和会阴部及腹股沟部肤色、浅静脉显露情况和血液回流方向、肤温及肢体周径。检查并记录Homan征及Neuhof征、软组织张力、髓及膝关节主动和被动活动幅度。2、实验室检查：血浆D一二聚体（D-D）测定：酶联免疫吸附法（ELISA）检测。血浆D-D500μg/L对诊断急性DVT有重要参考价值。凝血功能测定:检测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶时间（TT）。3、影像检查：（1）.下肢静脉超声检查：超声检查时正常静脉压迫后管腔可消失，含血栓的静脉压迫后管腔不消失且腔内回声增强。加压超声显像对股、腘静脉血栓检出率较高，对小腿静脉血栓检出率较低；受肠内气体和空腔脏器干扰，髂静脉血栓较难检出。（2）.多普勒超声检查：多普勒超声检查诊断DVT的灵敏度和特异度较高，结合加压超声显像，可作为DVT的筛选和动态监测。（3）.顺行性静脉造影：目前仍是诊断DVT的“金标准”。使用留置针经足背静脉或大隐静脉穿刺，通过提高对比剂注入速率，可提高髂静脉血栓的检出率。（4）.下肢静脉CTA：多排螺旋CT血管造影（MSCTA）在检出DVT的同时，可评估髂静脉受压情况。（5）.下肢静脉MRA：高场MRA可评估血栓形成的时间(栓龄)，也可评估髂静脉受压情况。介入治疗：操作步骤：1、经导管溶栓治疗：溶栓剂一般选用尿激酶，常用剂量为20万~100万u/d。保留导管通常不超过7天。顺行溶栓:经患侧腘静脉穿刺插管至髂股静脉，保留导管进行溶栓；经患侧股静脉穿刺插管至骼静脉并保留导管进行溶栓。逆行溶栓：经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。②经颈内静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。经动脉留管顺行溶栓：经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内，保留导管进行溶栓。②经患侧股动脉顺行插管至同侧股动脉远端留管溶栓。对局限于股静脉中、上段的急性血栓，推荐经腘静脉穿刺，行顺行溶栓；对全下肢深静脉急性血栓形成，推荐行逆行溶栓或经动脉留管顺行溶栓。机械性血栓清除术经导管抽吸:使用8~12F导管鞘和导引管，沿导丝插至血栓处，以50ml或30ml注射器反复抽吸。血栓消融器清除血栓：置入7~8F导管鞘，插人4~5F普通造影导管，注入对比剂了解血栓的位置和范围后，用导丝配合导管穿过血栓。经导管鞘将血栓消融器缓慢插入，在透视监视下推进至近血栓处，启动血栓消融器进行血栓清除。PTA及支架植入术