危重病人肠内营养护理

危重病人肠内营养支持与护理四外科郑惠萍543如何选择肠内营养途径？如何选择肠内营养方式？主要内容肠内营养重要吗？1什么是肠内营养？2肠内营养如何护理、管理？5肠内营养支持的概念肠内营养（enteralnutrition，EN）是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。鼻饲是指通过鼻胃管、鼻十二指肠管或鼻空肠管为不能经口进食的患者提供营养基质及其他各种营养素危重病人为什么要行营养支持?不能正常进食消化功能受损或吸收功能障碍合成代谢减弱分解代谢增强病人容易发生营养不良供给细胞代谢所需要的能量与营养底物维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱调节免疫功能，增强机体抗病能力肠内营养目的肠内营养的优点刺激胃肠激素分泌预防应激性溃疡刺激肠蠕动改善肠道血液灌注易于消化吸收保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌易位营养全面，提高免疫功能预防感染方法简便，实施安全，价格较低肠内营养肠内营养优点肠梗阻禁忌症否管饲喂养否膳食摄入是膳食摄入90％需要量是胃肠道是否有功能肠外营养肠内营养的应用原则肠内营养的投给途径投给途径口服管饲技术鼻十二指肠管鼻空肠管鼻胃管鼻肠管胃造瘘管空肠造瘘管有/无内镜辅助内镜辅助外科手术胃管十二指肠管胃造口喂养胃造口十二指肠空肠喂养空肠造口喂养鼻饲管经皮导管短期长期需要肠内营养肠内营养的投给途径一次性投给间隙重力滴注营养泵持续输注投给方式肠内营养的投给方式三种肠内营养输注方式比较优点缺点适应症一次性投给操作简单患者有较多的活动时间胃肠并发症多仅适用于鼻胃管、胃造口病人间隙重力滴注同上胃肠并发症仍较多增加护理工作量适用于鼻饲喂养的病人营养泵持营养泵持续输注续输注胃肠并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的病人肠内营养，护理是关键护理？管理？1.肠内营养的护理评估2.肠内营养集束化护理3.肠内营养的安全管理护理评估•体重体重减轻是营养不良的显性指标•上臂肌周径、肱三头肌皮褶厚度•肌酐身高指数•血清白蛋白、血红蛋白•免疫功能：淋巴细胞计数•氮平衡营养评价的指标应当对接受肠内营养的患者评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施。1.肠内营养途径是否合适2.肠内营养管道位置是否正确3.床头高度是否合适误吸风险的评估肠内营养途径是否合适鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周管饲喂养应当对接受肠内营养的患者评估胃肠道耐受性，防止相关并发症发生。1.胃动力监测通过每4小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。及时发现胃排空延迟或胃潴留。2.肠动力监测肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。胃肠耐受性评估胃潴留：或称胃排空延迟，是监测胃排空能力的依据。是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出4～6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。导致胃潴留的原因：可能为麻醉剂或其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变、应激状态下胃粘膜缺血缺氧，蠕动减慢等。胃潴留1、抬高床头2、注意“三度”3、做好喂养管护理4、做好并发症的监测和处理•30°-45°•浓度•温度•速度•固定牢固•定时冲洗•合理给药•胃肠道并发症•感染性并发症•机械性并发症•代谢性并发症集束化护理措施•抬高床头30-45°，你做到了吗？床头抬高角度推荐床头抬高30-45°，维持上胸部呈半卧位,可以减少吸入性肺炎的发生。（ASPEN,C级推荐）15°30°45°床头抬高角度推荐•因疾病不能抬高床头者除外。•如患者需采取低于30°的体位进行操作或运转时，提前1小时停止喂食。•操作后勿忘及时抬高床头。•拔气管插管前需禁食4小时，防误吸。容量由少到多：•首日500ml，尽早（2-5日内）达到全量（D级推荐）•500ml→1000ml→1500ml→2000ml浓度由低到高：温开水→营养液速度由慢到快•首日肠内营养输注20-50ml/h，次日80-100ml/h，约12-24小时内输注完毕。（D级推荐）•有条件情况下可用输注泵控制输注速度。（A级推荐）•根据患者对营养液的耐受、血糖值、营养液性质等确定速度温度：38-40OC（春秋冬季时应用加温器）注意营养液输注的浓度、温度和速度做好管道的护理•置管后妥善固定，防止意外拔管。•做好管道标识。•每班交接记录插入/外露长度。鼻部护理每天更换固定管道的鼻部的胶带。清洁鼻部皮肤，如有必要，使用能去除胶带的试剂。如果胶带下的皮肤破损了，应拔除鼻胃管并通过另一侧鼻腔重置一根新管。对破损皮肤加强护理。如有必要，局部使用消炎剂或保护物。请照顾好我脱管的防治措施---管道固定交叉分支固定法螺旋固定法高举平台法保持管道通畅将所有药物分开压碎（需要用药前才将药物压碎），溶解或稀释。分别给予药物，给药后用20ml-50ml水冲洗管道不要将药物与肠内营养彼此混合（改变生物利用度，管道阻塞，微生物污染）保持管道通畅连续输注时每4小时冲洗导管一次每日输注完毕后冲洗导管导管给药时药物一定要碾磨完全,给药后立冲洗碳酸氢钠液溶解后冲管-等待数分钟-吸出液体-重复数次,直至冲洗干净为止堵管的对策•长期鼻饲患者，鼻胃管、鼻肠管留置时间根据管道材质或遵从厂家说明决定更换时间。做好管道护理—更换管道彭刚艺，刘雪琴：临床护理技术规范（基础篇）第二版.187页橡胶胃管不抗酸易腐蚀易损坏弹性差管壁厚管腔小有异味质量重每周更换塑料胃管聚氯乙烯，PVC管道柔软易曲长期放置管道变硬可能含有致癌物每周更换聚氨酯胃管柔软易曲对机体刺激性小弹性好无异味生物相容性耐胃酸腐蚀管壁薄但很结实价格较贵6周更换胃管选择聚氯乙烯鼻胃管聚氨酯鼻胃管胃管选择口腔护理即使患者不能进食，对口腔，牙齿和嘴唇的良好护理也是非常重要的。要求患者每天刷牙一次。如果是昏迷患者，应每天至少口腔护理3次。为防止嘴唇脱水及增强患者舒适度，有效预防呼吸机相关性肺炎发生。做好基础护理和病情观察病情观察1.观察有无呛咳、呼吸困难、恶心、呕吐等情况。2.监测血糖、水电解质情况。3.每4-6小时监测胃潴留、肠鸣音情况。4.准确记录鼻饲量、出入量。每周称体重1次。做好基础护理和病情观察做好并发症的监测和处理吸入性肺炎原因预防和治疗1.胃潴留a.体位不当b.迷走神经切断术,胃手术后c.药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空1.防止胃潴留a.头部抬高，定时检查胃潴留量b.放置空肠管,考虑胃或空肠造口术c.灌注速度由低到高d.改用胃动力药恶心呕吐/胃滁留恶心呕吐原因预防和治疗2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.乳糖不耐受5.肠内配方的气味2.灌注速度浓度均需由低到高3.用低脂配方,脂肪热量30-40%4.改用无乳糖配方5.尽可能用整蛋白配方1.暂停输注，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药2.可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养；3.持续性肠内营养输注泵喂养，每4h～6h抽吸胃内残留物1次胃内残留量≥150ml或成人大于每小时滴入量的110%-120%时，暂停滴注。如何处理胃潴留中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）彭刚艺，刘雪琴：临床护理技术规范（基础篇）第二版.187页腹泻(与管饲喂养有关)原因预防和治疗1.营养液灌注速度过快2.营养液温度过低3.营养液浓度过高4.污染a.输注系统使用时间过久b.卫生措施不够c.粉状药物制备不卫生d.冰箱取出的瓶子，开盖后时间过久e.管道未定期冲洗f.营养液悬挂时间过久1.灌注速度由低到高，最好使用使用营养泵2.将营养液加温至38-40OC3.用水稀释营养液4.a.每24小时更换泵管b.检查操作步骤（如洗手，容器消毒）c.改用液体药物或保证操作过程的卫生d.尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过24小时。e.喂养前后冲洗管道原因预防和治疗5.营养液配方a.不耐受乳糖b.纤维素不足c.脂肪吸收不良5.a.应用不含乳糖的配方b.应用含纤维配方c.应用低脂配方腹泻(与管饲喂养有关)原因预防和治疗1.纤维摄入不足2.脱水3.运动不足1.应用含纤维配方2.及时补充水分3.适度增加床上或床下运动4.必要时予以通便药物或灌肠便秘堵管持续高浓度、高蛋白营养液输注时，可以选择大管径喂养管喂养前后及每4h均需用20-30ml温开水冲洗喂养管道营养液使用前充分摇匀，并给予营养泵持续泵入喂养管未及时冲洗持续滴注高浓度营养液营养管过细口服药物应充分研碎，并用温开水冲洗喂养管药品未完全研碎原因预防和治疗1.患者烦躁，将管自行拔出2.患者呃逆、呕吐3.无固定好，无约束脱管1.寻找烦躁的原因，给予适当约束。2.喂养前抽吸胃内容物，观察口腔有无鼻饲管打折、盘曲3.翻身时观察鼻饲管放置的位置4、固定牢固，每班交接。原因预防和治疗返流及误吸1.胃肠的排空延迟2.贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全预防：留置幽门后管道如：鼻肠管或空肠造瘘进行肠内营养，优先选用肠内营养泵持续匀速输注，可以有效预防返流与误吸原因预防和治疗返流及误吸3.喂养管道移位4.人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压5.返流后未及时吸出导致误吸处理：喂养前应确保管道位置正确,及时观察有无移位、脱出；抬高床头30-45°，保持半坐卧位；每4-6小时监测胃潴留情况，及时处理；喂养前吸尽气道内痰液；保证气管插管或切开的气囊处于充气状态喂养前给予翻身拍背等基础护理，喂养后1小时内不宜搬动或外出检查原因预防和治疗高血糖应激性高血糖接受高热卡膳糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足血糖增高根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰岛素输注剂量。（A级推荐）停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内营养。胰岛素输注初始每1小时-2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测1次。（D级推荐）急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L。（D级推荐）危重症患者血糖控制目标：8.3mmol/L，注意避免低血糖发生。（D级推荐）ASPEN重症患者营养治疗指南2009543如何选择肠内营养途径？如何选择肠内营养方式？小结肠内营养重要吗？1什么是肠内营养？2肠内营养如何护理、管理？5肠内营养途径鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管空肠造瘘胃造瘘长期误吸危险无有一次性投给间隙重力滴注营养泵持续输注投给方式肠内营养的投给方式1、抬高床头2、注意“三度”3、做好喂养管护理4、做好并发症的监测和处理•30°-45°•浓度•温度•速度•固定牢固•定时冲洗•合理给药•胃肠道并发症：呕吐•感染性并发症：误吸•机械性并发症：堵塞、脱管•代谢性并发症：高血糖集束化护理措施为了患者早日康复，我们要坚信它的优点，坚持应用它，不断地观察改进，定能按照“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则，安全地应用肠内营养