大量输血指导方案推荐稿

南五医重症医学科（ICU）大量输血指导方案（推荐稿）2012年单位科室姓名联系方式南五医重症医学科（ICU）南五医重症医学科（ICU）大量输血指导方案内容前言大量输血定义大量输血术前准备与评估实验室检查血液成分治疗大量输血不良事件及风险其他附表说明南五医重症医学科（ICU）一.前言：本方案推荐应用范围外科围手术期大量输血、外科创伤大量输血、心脏外科大量输血、产科大量输血。本方案排除内科疾病导致的出血，包括血液性疾病导致的凝血障碍、肝功能衰竭及其他内科疾病的出血治疗。南五医重症医学科（ICU）二.大量输血：1、定义大量输血（调研结果）：是指成人患者在24小时输注红细胞悬液≥18U；或24小时输注红细胞悬液≥0.3U/kg（体重）。大量输血：是指在24小时内输血量大于或等于患者血容量，正常成人血容量约占体重的7%（儿童约占体重的8-9%）；南五医重症医学科（ICU）①通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和氧供；②阻止出血（通过治疗外伤或产科原发病）；③科学合理输血，降低输血风险，提高抢救成功率。2、大量输血治疗目标南五医重症医学科（ICU）3、大量输血风险（并发症）①凝血功能障碍与弥漫性血管内凝血；（凝血）②酸碱代谢紊乱；（内环境）③低体温；④输血相关性急性肺损伤；（心肺）⑤输血相关性循环超负荷；（心肺）⑥低钙血症、高钾血症；（内环境）⑦其他：过敏、经血传播性疾病、非溶血性发热反应和输错血等。南五医重症医学科（ICU）三.大量输血的准备与评估1.医院相关部门紧急情况下的有效沟通与准备：①医院应建立紧急状态下大量输血应急会诊处置预案；②临床手术科室或急诊科医师通知输血科工作人员准备足够的血液成分；③临床科室医师尽早通知检验科工作人员作相应的血液检测并实时监测。2.患者术前输血准备与评估：①重大手术、估计术中会大量失血的手术；②临床医生详细复习患者的医疗记录；③输血科术前准备充足的血液成分；④输血科或麻醉科术前作好自体血回收准备。南五医重症医学科（ICU）四、实验室检查1、血液标本：身份识别、统一标识。2、检测项目：①输血科：ABO血型鉴定、Rh（D）定型、抗体筛查、交叉配血，TEG。②检验科：血常规（RBC、Hct、Plts）,常规血凝实验（PT、APTT、INR、TT、Fib）,血生化、血气，必要时检测FDP、D–dimer。南五医重症医学科（ICU）四、实验室检查③血栓弹力图（TEG）：能全面准确反映凝血因子、Plt和Fib等凝血组分的数量和功能状态，自动提供凝血状态分析结果，指导血液成分治疗。TEG近来已被有关的国际方案优先推荐。④临床医生术中出血评估：随时评估术野出血、渗血情况，预测或确定是否存在凝血障碍，评估出血量和粘膜损伤、尿量及伤口渗血等。临床医生的术中经验评估与判断对指导成分输血至关重要。南五医重症医学科（ICU）3、实验检测频率①成人连续输注红细胞悬液≥15～18U，或输注红细胞悬液≥0.3U/kg体重时，应立即检测Plt；②当输血量≥1～1.5倍的患者血容量时，应每隔1～2h检测1次患者的血常规、常规血凝及血气相关项目，以准确反映患者体内血凝及内环境状态；四.实验室检查南五医重症医学科（ICU）3、实验检测频率③手术过程中，当输液输血量达到患者1个血容量时，应检测1次患者的血常规、血凝指标，特别注意Plt、Fib水平的变化;④体外循环手术中抗凝干预与中和肝素后均应检测患者的凝血指标;⑤TEG能更迅速地检测患者的凝血情况和Plt。南五医重症医学科（ICU）五.治疗：1、血容量恢复①维持组织灌注与氧供：是大量失血后抢救的第一要务，防止发生因血容量不足而进一步导致的致命性的多器官衰竭。液体复苏时推荐建立快速有效的静脉通路。②急性失血初期输液：选用晶体液与胶体液同时输注，一般两者比例为2(或3):1；晶体液以平衡盐液为好，含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒。南五医重症医学科（ICU）③控制出血：在出血性休克患者的治疗中尤为重要，在出血控制之前进行控制血压复苏（血压保持在80~100mmHg或（MAP）65mmHg），限制过度的晶体液输入，因为出血不止的患者输入过多的晶体液会进一步增加出血和患者的死亡率。④保持体温：低体温增加了器官衰竭和凝血障碍的风险性，因此患者复苏的同时注意患者保温及液体血液加温后输入。1、血容量恢复南五医重症医学科（ICU）2、血液成分治疗创伤患者接受大量输血，早期高比例的FFP、血小板输注已经显示可以提高患者的生存率，且降低RBC的输注量。激进的成分输血比例甚至达到RBCs：FFP：platelets为1:1:1，并且在患者大量失血时尽早给予，无需等待实验室检查和输入超过人体一个血容量时再输注血浆和血小板。南五医重症医学科（ICU）大量输血提供的血液制品为：红细胞悬液（RBCs）、新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板悬液和凝血因子悬液（纤维蛋白原制剂、冷沉淀、rFⅦ）和辅助药物。输血器的使用，至少应在红细胞输注12小时内更换输血器及输血小板之前更换（血小板输注采用新的输血器）。2、血液成分治疗南五医重症医学科（ICU）悬浮红细胞（pRBC）□1）作用：红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，但它不用于扩容。红细胞也可以通过血小板边缘化促成止血，因此大失血时红细胞及时输注至关重要。南五医重症医学科（ICU）2）输注时机：患者失血量达到自身血容量的30%～40%时考虑输注红细胞悬液，失血量＞40%血容量时应立即输注，否则生命受到威胁。血红蛋白(Hb)＞100g/L时不考虑输注，Hb＜70g/L时应考虑输注，Hb为(70～100)g/L应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况决定是否输注。我们的实验数据表明，大量输血时，Hb基本维持在70g/L左右，Hct在0.28-0.3左右。悬浮红细胞（pRBC）南五医重症医学科（ICU）3）输注量：大量输血时，对心肺功能良好者，Hb维持在80g/L-100g/L或Hct维持在0.28-0.3即可。4）实验室检测：血红蛋白与红细胞压积应频繁测定，Hb与Hct应每1～2h检测1次，但是在紧急状态红细胞血红蛋白水平是难以反应失血状态的。通常情况下失血常常估计不足，特别是隐性失血和年轻人，如产科隐性失血。悬浮红细胞（pRBC）南五医重症医学科（ICU）新鲜冰冻血浆（FFP）1）作用：补充凝血因子和扩充血容量，适用于多种凝血因子缺乏、急性活动性出血及严重创伤、大出血时预防凝血因子稀释、抗华法令治疗及纠正已知的凝血因子缺乏的患者。南五医重症医学科（ICU）新鲜冰冻血浆（FFP）2）应用时机：大量输血时，为降低患者死亡率，输注红细胞悬液4U后，应加输FFP，并且FFP与红细胞悬液比例为1∶1(或2)(1UFFP为100ml)；严重创伤患者，当输注的红细胞悬液量＞3～5U时，应尽早应用FFP。（且RBCs:FFP比值为1：1;输注RBCs10u以后，RBCs:FFP比值为1.5:1；24小时内，输注红细胞总量：血浆总量为1:1~2:1）。南五医重症医学科（ICU）3）血浆的用量：美国麻醉学会血液成分治疗推荐FFP用量为10-15ml/Kg。我们的数据显示15-30ml/Kg减少死亡率发生。单独FFP提供足够量，将纠正纤维蛋白原和许多凝血因子的不足，如果纤维蛋白原1.0g/L，冷沉淀治疗可以考虑。在24～72h内输注的FFP量不宜超过红细胞悬液输注量，即FFP∶红细胞悬液=1∶1(或2)。新鲜冰冻血浆（FFP）南五医重症医学科（ICU）4）实验室检测：凝血功能的频繁检测至关重要，根据情况1～2h检测1次；大量输血时，凝血因子稀释性减少是凝血障碍的主要原因之一。纤维蛋白原首先降低，临界点是1.0g/L大约失血150%。接着其他凝血因子活性降至25%时大约失血200%。当APTT和PT延长至正常值1.5倍时增加了临床凝血障碍的风险。国内大量输血现状调研：传统凝血试验指标PT/INR和APTT变化不明显。新鲜冰冻血浆（FFP）南五医重症医学科（ICU）5）TEG：血栓弹力图与传统的凝血试验PT/INR和APTT相比能提供更好的床边评估凝血状态，因此TEG的应用已被最近的国际方案优先推荐。新鲜冰冻血浆（FFP）南五医重症医学科（ICU）血小板悬液（PCs）1）作用：止血。2）应用时机：①预防性的血小板输注：共识：急性出血患者须Plt≥50×109/L。Plt＜50×109/L时，预计输液或输注红细胞悬液量已达患者2倍的血容量，但存在明显的个体差异，有些患者Plt为75×109/L时即出现明显出血，因此预防性输注的阈值还应结合临床状况综合判断(如中枢神经损伤建议维持在Plt＞100×109/L)。南五医重症医学科（ICU）血小板悬液（PCs）2）应用时机：②治疗性的血小板输注：活动性出血压迫止血和电凝止血无反应或无效者，通常将Plt=75×109/L视作安全阈值，当Plt＜75×109/L时，如继续输注红细胞和血浆，应早期输注血小板，Plt＜50×109/L时，必须输注血小板。大量输血，输注红细胞悬液＞18U应输注血小板悬液以维持Plt≥75×109/L(未获得实验室数据情况下)南五医重症医学科（ICU）3）用量：（现代止血复苏程序，它着眼于）早期输注高比例的新鲜冰冻血浆、血小板悬液可以提高患者的生存率，且降低红细胞悬液的输注量。目前推荐使用RBCs:FFP:Plt的比例为1:1:1（红细胞悬液为200ml全血制备，1u血浆为100ml，1u手工分浓缩血小板悬液为200ml全血制备，1袋机采血小板悬液按10U血小板治疗量，容积为200～250ml)。血小板悬液（PCs）南五医重症医学科（ICU）4）实验室检测：血小板稀释性减少为大量输血导致凝血功能障碍的主要原因，频繁检测血常规血小板数值（每1～2h应检测1次Plt），同时要求（请求）血液中心能提供足量的血小板以达到有效的数量。血小板悬液（PCs）南五医重症医学科（ICU）冷沉淀(Cryoprecipitate)重组活化VII因子（rFVIIa）1）主要作用：纠正纤维蛋白原和Ⅷ因子缺乏、治疗严重出血。2）应用时机：①DIC且Fib＜(0.8～1)g/L者、大量输血发生DIC患者；②先天Fib缺乏出血者；③血友病A及血管性血友病(vonWillebrand)出血的患者。3）用量：冷沉淀1U含Fib150～250mg及FⅧ80～100U，可根据患者的实验室指标补充。南五医重症医学科（ICU）3、辅助药物抗纤维蛋白溶解药:氨甲环酸和抑肽酶已应用到大量输血时抗纤溶过程。南五医重症医学科（ICU）红细胞止血功能研究（TEG、涂片，流式细胞）悬浮红细胞冷藏保存血小板功能损伤其他南五医重症医学科（ICU）六、大量输血的操作见表南五医重症医学科（ICU）南五医重症医学科（ICU）南五医重症医学科（ICU）南五医重症医学科（ICU）南五医重症医学科（ICU）南五医重症医学科（ICU）南五医重症医学科（ICU）输注5000ml红细胞悬液风险1）红细胞携氧能力增加，释氧能力降低→组织细胞缺氧，加重代谢紊乱；2）红细胞变形能力降低，通过毛细血管能力降低，组织灌注及氧供下降；3）对严重肾功能障碍者，大量输注库存血可引起血K+升高，然而，临床实际多见出现血K+降低；4）组织缺氧、输注pH下降的库存血，加重酸中毒；