尿路感染-(第八版内科学)

尿路感染主要内容概述病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断治疗要点预后概述尿路感染：由病原微生物直接侵袭尿路引起的尿路急慢性炎症是最常见的泌尿系疾病之一是成年人最常见的感染性疾病之一男性少发，女：男≈8：1未婚少女发病率2%，已婚女性5%，孕妇7%，老年10%4南山医院肾内科2019/10/6根据感染的部位分为上尿路感染（即输尿管膀胱入口以上，一般指肾盂肾炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。根据感染病原菌不同具体可分为细菌性尿感、真菌性尿感等。以细菌性尿感最为常见，故临床上尿感这个术语通常指细菌性尿感。5概述根据有无临床症状又分有症状尿感和无症状尿感。根据有无尿路功能上或解剖上的异常可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。复杂性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱输尿管返流等功能上或解剖上的异常。根据病史又分为初发和再发。后者又可分为复发和重新感染。6概述尿路感染上尿路感染（肾盂肾炎nephropyelitis）下尿路感染（膀胱炎cystitis）分类:概述二.病因和发病机制病因—致病菌发病机制---感染途径、机体防御能力、易感因素细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染病因细菌的吸附能力是重要的致病力致病力强的细菌才引起急性非复杂性尿感急性复杂性尿感不一定由致病力强的细菌引起病因致病菌多见于致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂性尿路感染肠道G－杆菌大肠杆菌约占70％.绿脓杆菌尿路器械检查后变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石患者凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）性生活活跃妇女。致病菌上行感染(逆行感染)最常见正常寄生菌机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤细菌的毒力大血行感染：较为少见，不及10%，比较多见于新生儿感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症）淋巴管感染：更为少见通过淋巴管交通支直接感染：十分罕见外伤或邻近肾脏的脏器有感染时，细菌直接侵入肾脏发病机制142019/10/6尿路通畅时尿液能冲走绝大部分细菌男性排尿时前列腺液有杀菌作用尿路粘膜可分泌IgG、IgA尿液含高浓度尿素和有机酸，pH值低发病机制防御体系泌尿系统畸形或尿路有复杂情况致尿流不通畅尿路器械的使用尿道口周围或盆腔的炎性病灶机体抵抗能力下降女性尿道短而直发病机制易感因素由于集合小管与远端小管未接通，使肾小管内尿液积聚肾出现许多大小不等的囊肿（常见于皮质），致使正常肾组织受压而萎缩，造成肾功能障碍。17多囊肾18马蹄肾是由于两肾的下端异常融合而形成一个马蹄形的大肾，为肾上升时被肠系膜下动脉根部所阻而致。二.临床表现临床表现膀胱炎急性肾盂肾炎无症状性细菌尿临床表现（一）占尿路感染的60％主要表现为尿频、尿急、尿痛、小腹不适，一般无明显的全身感染症状尿检异常：常有白细胞尿，30%有血尿，偶有肉眼血尿致病菌多为大肠杆菌，约为75％。膀胱炎膀胱刺激征临床表现（二）是尿路感染中常见的临床类型，主要是由细菌引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。急性肾盂肾炎（1）全身表现：起病急骤、畏寒、全身酸痛、乏力、高热、体温多在38℃以上。（2）泌尿系统表现：尿频、尿急、尿痛下腹部不适，腰痛，肾区叩击痛，可有脓尿、血尿。（3）并发症急性肾盂肾炎临床表现（二）季肋点：第十肋前端，相当于肾盂位置。上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘。中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。肋脊点：背部第12肋与脊柱的交角的顶点。肋腰点：第12肋与与腰肌外缘的交角顶点。查体常见压痛点尿路感染肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛、血尿、坏死组织排出肾周围脓肿：原有症状加重，单侧腰痛明显，向健侧弯腰时疼痛加重26急性肾盂肾炎病理以肾盂和肾间质为主的急性化脓性炎症，可单侧或双侧肾脏受累表面：数目不一，大小不等，分布不均，黄白色小化脓灶，脓肿周围充血出血带，大彩肾切面：肾盂、肾盏粘膜化脓黄色脓性条纹沿管道放射分布27肾盂肾炎Normal临床表现（二）慢性肾盂肾炎临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均不典型。一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损的表现（夜尿增多、低比重尿）。急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。病情持续可发展为慢性肾衰。影像学检查：有局灶的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形。肾盂静脉造影慢性肾盂肾炎临床表现（三）有真性细菌尿而无尿感症状，常于尿检时发现。多见于老年人和孕妇，超过六十岁的妇女可达10％。菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠杆菌，患者可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿。细菌尿本身不会影响老年人的寿命，如不治疗，约20%会发生急性肾盂肾炎。无症状性菌尿尿路刺激征腰痛血尿全身症状肋脊角压痛/叩痛实验室检查急性肾盂肾炎有有可有有，也可无有血WBC↑ESR↑尿中WBC↑尿培养阳性，血培养可阳性，肾浓缩功能↓，可恢复膀胱炎有无30％无无尿WBC↑，血培阴性，尿培养阳性无症状细菌尿无无无无无仅有细菌尿临床表现比较鉴别实验室及其他检查一、尿常规：白细胞尿、血尿、脓尿（不能单独诊断）蛋白阴性或微量白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断二、尿细菌学检查（定量）：1、标本采集：清洁中段尿培养2、真性菌尿：排除假阳性的前提下，105/ml；（可疑阳性：104～105/ml；污染104/ml）膀胱穿刺尿培养无假阳性，是诊断的金标准三、血液检查：急性肾盂肾炎白细胞增高，核左移ESR增快血培养可能阳性四、影像学检查：1、IVP：寻找易感因素慢性肾盂肾炎：肾盂肾盏变形、缩窄，外形凹凸不平，两肾大小不等2、B超：可确定肾周积液、肾大小以及肾实质的细节诊断准确率可达91%3、CT：疑有占位性病变时可用假阳性见于：中前尿收集不规范，尿被白带污染；尿培养在室温超过1h才检验，检验技术有失误。假阴性见于：患者1周内用过抗生素；尿液在膀胱内停留不足6h；收集标本时，消毒药不慎混入尿标本内。34白细胞尿（脓尿）指清洁尿标本沉渣的WBC≥5个／HP脓尿对尿感诊断有一定帮助，但由于白带污染，间质性肾炎，结核杆菌、真菌及衣原体感染均可出现，因此不能单纯依靠脓尿确诊尿感。应用抗生素前或停药5天后尿在膀胱内6-8小时，晨起第一次尿严格无菌操作，清洁外阴尿在1小时内送检清洁中段尿培养适应症女性复发的尿感疑为复杂性尿感拟诊为肾盂肾炎感染持续存在，对治疗反应差目的找寻有否能用外科手术纠正的易感因素男性首次尿感亦应作IVP经静脉肾盂造影尿路刺激征腰痛血尿全身症状肋脊角压痛/叩痛实验室检查急性肾盂肾炎有有可有有，也可无有血WBC↑ESR↑尿中WBC↑尿培养阳性，血培养可阳性，肾浓缩功能↓，可恢复膀胱炎有无30％无无尿WBC↑，血培阴性，尿培养阳性无症状细菌尿无无无无无仅有细菌尿临床表现比较鉴别实验室及其他检查一、尿常规：白细胞尿、血尿、脓尿（不能单独诊断）蛋白阴性或微量白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断二、尿细菌学检查（定量）：1、标本采集：清洁中段尿培养2、真性菌尿：排除假阳性的前提下，105/ml；（可疑阳性：104～105/ml；污染104/ml）膀胱穿刺尿培养无假阳性，是诊断的金标准三、血液检查：急性肾盂肾炎白细胞增高，核左移ESR增快血培养可能阳性四、影像学检查：1、IVP：寻找易感因素慢性肾盂肾炎：肾盂肾盏变形、缩窄，外形凹凸不平，两肾大小不等2、B超：可确定肾周积液、肾大小以及肾实质的细节诊断准确率可达91%3、CT：疑有占位性病变时可用假阳性见于：中前尿收集不规范，尿被白带污染；尿培养在室温超过1h才检验，检验技术有失误。假阴性见于：患者1周内用过抗生素；尿液在膀胱内停留不足6h；收集标本时，消毒药不慎混入尿标本内。定性诊断定位诊断诊断凡有真性细菌尿者诊断为尿感。真性菌尿标准（一）膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长（二）导尿细菌定量培养≥10万／ML（三）清洁中段尿培养≥10万／ML，如无症状，要求两次诊断—定性诊断(1)参考临床症状，有畏寒、发热(体温38℃)腰痛、肋脊角叩击痛、尿中有白细胞管型多为肾盂肾炎。(2)膀胱冲洗后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎，阴性者为膀胱炎。致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等少见致病菌和复杂性尿感，应多考虑肾盂肾炎的可能。（3）尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病，提示上尿路感染。诊断—定位诊断上尿路感染鉴别诊断肾结核尿道综合征明显尿路刺激症状、血尿，结核中毒症状，部分有肾外结核病灶；阳性皮肤试验(PPD)，尿液结核杆菌培养阳性；静脉肾盂造影钙化影或有虫蚀样组织缺损区；抗结核治疗有效。逆行造影示左上中肾盏扩大积水，下盏部分破坏，肾实质内部分钙化，左输尿管上段亦有不规则破坏及扩张。膀胱容积小边缘不规则。肾结核鉴别诊断出现尿频、尿急、尿痛或排尿不适，但无真性细菌尿，故又称无菌性尿频—排尿不适综合征。①感染性尿道综合征：患者有白细胞尿，由致病微生物引起，如衣原体、支原体感染等，是一种性病。夫妇应同时给米诺环素0.1g，一日2次，治疗2周。②非感染性尿道综合征：无白细胞尿，可能与焦虑性精神状态、外阴部过敏有关，地西泮治疗有效。鉴别诊断尿道综合征四、治疗要点★尿感治疗一般治疗抗感染治疗卧床休息多饮水，勤排尿发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食尿感反复发作者寻找病因、去除诱因颠茄泌尿灵，缓解膀胱刺激征碱化尿液，减轻刺激症状，增加药物疗效一般治疗选药原则未有药敏试验结果时选用G-杆菌敏感的抗菌药膀胱炎要求抗菌药物尿浓度高，肾盂肾炎要求血\尿药物浓度高，且最好用杀菌药物。抗感染治疗抗感染治疗－－用药原则原则：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发。①选择敏感的抗生素：一般首选抗革兰阴性杆菌为主抗菌药物。如治疗72h病情无改善或复杂性尿感，则药敏试验。②选用尿和肾内有高浓度的抗生素。③联合用药问题。④根据急性、慢性；上尿路、下尿路；首发、复发；男性尿感、小儿尿感制定不同的治疗方案。⑤完成抗菌疗程后1周和1个月再追踪复查2次，细菌尿均阴转才为治愈。切忌过早停药和停药后不追踪观察。见效：治疗后复查细菌尿阴转；失败：治疗后仍持续有细菌尿或在追踪期间内复发。疗效判断抗感染治疗治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴、在停止抗菌药后1周和1个月再追踪复查1次，疗效判断抗感染治疗单剂疗法：磺胺类顿服or氟喹酮类顿服短程疗法：磺胺类BidX3dOr氟喹酮类TidX3d疗程结束1周后复查尿细菌定量培养一月后复诊初诊急性膀胱炎抗感染治疗急性膀胱炎复诊处理无尿路刺激症状，且清洁中段尿细菌定量培养阴性：治愈，1月后复诊。无尿路刺激症状，而清洁中段尿细菌定量培养阳性：复发，且为肾盂肾炎,予14天抗菌药物疗程。抗感染治疗一般治疗症状明显者卧床休息，多饮水－2000ml/d药物治疗严格说应按尿培养结果，2周疗程碱化尿液提高药效，减少尿路刺激症状急性肾盂肾炎抗感染治疗急性肾盂肾炎轻型口服有效抗菌药物（磺胺类和氟喹酮类）14天疗程，72小时显效，若仍未见效，按药敏结果更改抗菌药物。较严重有明显毒血症状者青霉素类、头孢类im／iv，药敏结果出来后选用敏感药物注射至退热72小时后，改口服有效抗菌药物，疗程共2周。抗感染治疗无症状细菌尿非妊娠期不予治疗妊娠期及学龄前儿童应予治疗男性尿路感染妊娠期尿路感染青霉素类、头孢类毒性小的抗菌药物：阿莫西林，呋喃妥因，头孢菌素等。50岁以前，慢性细菌性前列腺炎。12－18周疗程。50岁以后，前列腺增生。2周疗程。抗感染治疗特殊类型尿路感染留置导尿管的尿路感染若有尿感症状，予强有力的抗生素治疗，及时更换导尿管。若无尿感症状，仅有无症状性细菌尿，暂不宜治疗，直至拔除导尿管后再治疗之。抗感染治疗再发性尿路感染重新感染另一种新的致病菌侵入尿路引起的感染，占80%。停药1月后发生。概念尿感经过治疗后，细菌尿转阴，但以后再次发生真性细菌尿。分类复发原先致病菌再次引起的尿感。