心脏电生理--

心脏的解剖与电生理河源市人民医院乐建华一、心脏的位置和外形二、心脏各腔的结构三、心的构造四、营养心的血管五、心传导系统一、心脏的位置和外形1.位置：心脏heart心位于胸腔内，左右两肺之间的中纵隔内，以胸骨中线为界，约2/3位于身体正中线的左侧，1/3在中线的右侧。2.外形：心呈倒置圆锥形，分心尖、心底、二个面、三个缘、三个沟。心尖：朝向左前下，在第5肋间隙，左锁骨中线内侧1~2cm处可触及心尖的搏动。心底：朝向右后上，是大血管出入的部位，有上腔静脉、肺动脉、主动脉和肺静脉。二个面：(1)前面：与胸骨和肋软骨相对，称胸肋面。(2)后面（下面）：与膈相邻，称膈面。三个沟：(1)冠状沟：心表面的环形沟，是心房和心室的心表分界。(2)前室间沟：左、右心室在心前面的分界线。(3)后室间沟：左、右心室在心后面的分界线。三个缘：(1)左缘：主要由左心室构成。(2)右缘：主要由右心房构成。(3)下缘：主要由右心室和心尖构成。(心脏的形状像倒挂的圆锥体或者鸭梨，大小似各人自己的拳头，心尖向着左前下方。以右手握笔写字的姿势作比喻，手背像心底，手指尖端相当于心尖。)左心室右心室左心房右心房室间沟房室沟心脏的外形二、心脏各腔的结构心脏左心房左心右心右心室右心房左心室12345678910肺动脉主动脉上腔静脉下腔静脉右心房右心室左心房左心室肺静脉肺静脉上房下室心腔1．右心房位于心的右上方，腔大、壁薄，主要结构有右心耳、梳状肌、卵圆窝等。(1)入口：有三个，即上、下腔静脉口和冠状窦口，分别导入上、下半身和心本身的静脉血。(2)出口：一个，即右房室口，血液只有经房室口进入右心室，因此口有三尖瓣，通向右心室，在房中隔的右心房里面有一卵圆形的凹陷，称卵圆窝，是胎儿卵圆孔闭锁后的遗迹，此孔在出生后一岁左右封闭，如末封闭或部分末闭则左右心房相通，形成先天性的心脏病的一种称卵圆孔未闭。心有四个腔，分别是左、右心房和左、右心室。心房间有房间隔，心室间有室间隔。2．右心室位于右心房左前下，分流入道和流出道。(1)入口：为右房室口，口周有纤维环，环上附三片瓣膜，称右房室瓣（三尖瓣）。瓣膜借腱索与乳头肌相连，作用为防止进入右心室的血液再返流入右心房。(2)出口：是右心室向左上延伸的部分，呈漏斗形又称动脉圆锥。出口为肺动脉口，口周纤维环上附有三个半月形的袋状瓣膜，称肺动脉瓣，作用是防止进入肺动脉的血液再返流回右心室。3．左心房构成心底的大部，主要结构有左心耳等。(1)入口：共四个，即左、右各二个肺静脉口（流的是动脉血）。(2)出口：一个，即左房室口，通向左心室。4．左心室(1)入口：一个，即左房室口，口周有纤维环上附二片瓣膜，称左房室瓣（二尖瓣）。瓣膜借腱索与乳头肌相连，作用为防止进入左心室的血液再返流回左心房。(2)出口：一个，为主动脉口，口周纤维环上也附有三个半月形的袋状瓣膜，称主动脉瓣，作用是防止进入主动脉的血液再返流回左心室。三、心的构造心纤维骨骼：心肌和瓣膜附着处的纤维性支架称心纤维骨骼，是心的支架，有左纤维三角、右纤维三角、圆锥韧带、瓣膜间隔。1．心内膜是心腔面一层光滑的薄膜，心的瓣膜就是由心内膜折叠而成。2．心肌层主要由心肌构成，心室肌比心房肌厚，左心室肌又比右心室肌厚。心房肌和心室肌均附着于纤维环上，互不传导。3．心外膜属浆膜，覆盖于心肌层的表面。同时也是浆膜性心包的脏层。心壁：由心内膜、心肌层、心外膜组成。心包：是由脏层和壁层组成的一圆锥形浆膜囊，它包绕着心脏和大血管的根部1.心包腔：壁层和脏层心包之间的潜在腔隙。2.正常心包腔内有15~30ml液体，起润滑作用，以减少壁层与脏层心包表面的摩擦。3.当心包腔内液体的聚集超过50ml则为心包积液。小量的心包积液不超过150ml时可无任何体征。心包积液量较多，在200—300ml以上或液体迅速积聚时可出现心脏压塞。如心包因纤维化或肿瘤浸润而异常僵硬则很少量的积液也会使心包腔内压力显著升高，引起心脏压塞4.心包积液常见的病因包：感染、肿瘤、心肌梗死、外伤及与心脏手术有关的心包切开后、结缔组织疾病、代谢性疾病、放射、药物以及原因不明的特发性的心包积液等5.X线:心影对称增大，呈烧瓶状或球形。心包积液时心影呈球形向两侧扩大，心胸比率0.64心脏普遍明显增大，呈“球形”房间隔和室间隔室间隔由心肌和心内膜构成，可分为膜部和肌部。膜部缺乏肌层。室间隔膜部室间隔肌部房间隔较薄，两层心内膜组成，中间有结缔组织和肌束构成。卵圆窝处最薄。先天性心脏病：通常是心房间隔或心室间隔不完整，血液在两心房或两心室之间来回流动，使动脉血和静脉血混合。患者常表现为口唇、皮肤青紫。风湿性心脏病风湿性心脏病：由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。表现为：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的则表现为动脉栓塞以及脑梗塞而死亡。心脏瓣膜听诊区有五个听诊区，分别是：1.二尖瓣区：位于左锁骨中线第五肋间处，是心尖搏动最强点，又称心尖区。2.肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第二肋间。3.主动脉瓣听诊区：位于胸骨右缘第二肋间。4.主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第三、四肋间(主动脉瓣关闭不全）5.三尖瓣区：胸骨体下端近剑突稍偏右或偏左处听诊顺序：二尖瓣区开始——肺动脉瓣区——主动脉瓣区——主动脉瓣第二听诊区——三尖瓣区杂音的听诊要点瓣膜听诊区收缩期杂音（SM）舒张期杂音（DM）心尖部（M:二尖瓣区）二闭（MI）杂音呈吹风样，高调，向左腋下传导二狭（MS）：隆隆样，局限不传导胸骨右缘第二肋间（A:主动脉瓣区）胸骨左缘第三肋间（A2:主动脉瓣区主狭（AS）喷射性、性质粗糙，常伴有震颤，向颈部传导，主闭(AI)叹气样、向下传导，可达心尖区，胸骨下端最响（T：三尖瓣）三闭（TI）三狭（TS）胸骨左缘第二肋间（P：肺动脉瓣区）肺狭(PS)喷射性，响亮而粗糙肺闭(PI)吹风样或叹气样胸骨左缘第2、3肋间粗糙杂音动脉导管未闭（PDA）：连续性机器样四、心血管1.动脉营养心的动脉为左、右冠状动脉。(1)左冠状动脉：起自主动脉根部左侧，从左心耳与肺动脉干之间穿出，分为两支。前室间支：沿前室间沟下降，布于室间隔前2/3、左心室前壁及右心室前壁的少部。旋支：沿冠状沟左行，布于左心室侧壁、后壁和左心房。(2)右冠状动脉：起自主动脉根部右侧，从右心耳与肺动脉干之间穿出，沿冠状沟向右下行，发出后室间支，沿后室间沟下降。右冠状动脉主要布于室间隔后1/3、右心室、右心房及左心室后壁的少部。旋支（布于左心室侧壁、后壁和左心房）前室间支（布于室间隔前2/3、左心室前壁及右心室前壁的少部）后室间支左室后支左冠状动脉右冠状动脉（布于室间隔后1/3、右心室、右心房及左心室后壁的少部)2．静脉心的静脉主要有心大静脉、心中静脉和心小静脉，它们先汇入冠状窦，再经冠状窦口入右心房。心前静脉冠状窦心大静脉心小静脉心中静脉大、小循环体循环（大循环）是血液从心脏左侧出发回到右侧；肺循环（小循环）是血液从心脏右侧出发回到左侧，于是组成了一个完整的血液循环途径。血液循环的途径：体循环：左心室→主动脉→各级动脉→全身毛细血管→各级静脉→上、下腔静脉→右心房A血携带氧气和养料在组织细胞物质交换变成静脉血肺循环：右心室→肺动脉→肺毛细血管→肺静脉→左心房V血在肺泡进行气体交换变成富含氧的A血血液循环的途径：体循环和肺循环的关系：肺（肺循环）心脏（体循环）全身各处动脉血：含氧多、二氧化碳少、颜色鲜红的血。静脉血：含氧少，二氧化碳多，颜色暗红的血。是不是动脉血管流的都是动脉血，静脉血管流的都是静脉血？肺静脉流动脉血肺动脉流静脉血左心房：连通血管，流血。左心室：连通血管，流血。右心房：连通血管，流血。右心室：连通血管，流血。肺静脉主动脉上、下腔静脉肺动脉动脉动脉静脉静脉五、心传导系统心肌还有一种特殊的肌纤维称心的传导系统。包括：窦房结、房室交接、房室束和浦肯野纤维。功能：使心搏起动和调节心节律性搏动的复杂结构系统，其机能是产生并传导冲动，维持心的正常节律，使心房肌和心室肌的收缩保特协调。传导系统的解剖结构组成窦房结Bachman束和房间束房室结His希氏束左右束支Purkinje纤维返5回传导系统窦房结心脏的一级“起搏器”位于SVC和右房的交界处Bachman束将窦房结的冲动传导到左房心房内传导束将电冲动传导到心房各处纤维屏障阻止电冲动传导到心室传导系统房室结位于三尖瓣环上部，冠状窦口前心房的冲动必须通过房室结才能传导到希氏束传导延迟心脏第二级的起搏点心脏传导系统希氏束（HIS）是心室传导系统的起始部传导从希氏束进入左右束支正常情况下希氏束是心房和心室的唯一连接点心脏传导系统左右束支沿着间隔下行将冲动从希氏束传导到左右心室Purkinje纤维心室内的特殊传导细胞第三级起搏点传导系统的解剖结构组成窦房结Bachman束和房间束房室结His希氏束左右束支Purkinje纤维目录一、心脏位置二、心脏解剖和生理三、心脏内部结构四、心脏传导系统和电生理五、导联电极和心脏部位关系六、典型病例七、心脏起搏器原理八、起搏心电图心脏的位置心脏的位置心脏解剖和生理心脏是一个由肌肉组成的中空的“泵”，它不断地将血液泵至全身各处。心脏有拳头大小，每天跳动约10万次，在人的一生中，它要跳动约29亿次，一共泵出大约3亿4百万升的血液，与心脏相连的大血管负责运输血液到肺部及全身，然后返回心脏。心脏表面的冠状动脉血管相对较小，它们负责供应心脏的氧气和养料，并带走它产生的废物，如二氧化碳等。心脏内部结构和肺部关系上、下腔静脉将全身的静脉血液回流到右心房，通过三尖瓣进入右心室，心室收缩时将静脉血液通过肺静脉输送进入肺部进行交换，吸收氧气，释放二氧化碳等代谢废物，成为动脉血液,通过肺动脉输送左心房，通过二尖瓣进入左心室，心室收缩时将动脉血液通过主动脉输送到全身。心脏传导系统和电生理传导系统特性：1、自律性2、兴奋性3、传导性4、不应性心脏传导系统和电生理窦房结兴奋阈值：60-100次/分房室结兴奋阈值：40-60次/分房室束兴奋阈值：20-40次/分电流传导到房室结停顿一下，是为了更多的血液进入右心室；从而保证有充足的血液进入大脑，大脑消耗的能量占全身能量的28%；这一停顿也是提供了人直立行走的需要。电流的产生：窦房结细胞膜内外离子运动形成电流常规心电图心脏的结构心脏是推动血液循环的动力器官，由左心房、右心房、左心室、右心室组成。左右心房之间由房间隔隔开，左右心室之间有室间隔隔开。心脏主要由心肌细胞构成，心肌细胞分为两类：一类是具有收缩功能的普通心肌细胞，构成心房、心室的肌层；一类是特殊心肌细胞，发出和传导激动，构成心脏的传导系统。心脏的生理特性1.心脏的跳动是由于在窦房结产生的电信号的刺激下不断的收缩与舒张，心脏的这种收缩舒张能力具有自律性、兴奋性、传导性和不应性。2.窦房结自律性最高，60-100次/分，其次是房室结40-60次/分，房室束以下20-40次/分，窦房结节律为正常心脏的主导节律，称为窦性心律P波，P-R段P波：反应左右心房的电激动过程，也叫心房的除极波。（除极先右后左）宽度：小于0.12s（横向三个小格）振幅：胸导联小于0.2mv（纵向二个小格）方向：V1、V5、aVF向上PR段：电激动在房室交接区的传导时间。（以PR段作为基线来衡量ST段的抬高与压低）PR间期、QRSP-R间期：是P波起点到QRS波起始的时间间隔。宽度：0.12-0.20s,不超过0.22sQRS波群：是心室的除极波，代表全部心室肌纤维兴奋。时间：0.06-0.10s,最宽不超过0.11s。振幅：V1的R波不超过1.0mv，V5的R波不超过2.5mv，aVF的R波小于2.0mvQRS波宽大畸形--室性早搏（二，三联律）--心室异位兴奋点激动产生的电流是逆行向上的。QRS波V5向上，V1向下。Q波Q波：振幅：小于