感觉功能的评定

感觉功能的评定济宁医学院附属医院康复医学科张洪蕊学习要点•掌握：躯体感觉的分类、感觉的体表分布、感觉的评定法•熟悉：感觉的定位诊断、检查注意事项•了解：感觉评定的目的、感觉传导通路的解剖脊髓的纤维束传导通路神经系统的基本活动方式是反射，即接受内、外环境的刺激，并做出适宜的反应。执行反射活动的形态学基础，称为反射弧。传导通路是复杂反射弧的一部分，有上行（感觉）和下行（运动）之分。总体来说，它们分别是反射弧组成中的传入和传出部分，一般要涉及最高中枢大脑皮质。不经过大脑皮质的上、下行传导通路称反射通路。定义：人体感受器接受内外环境的各种剌激，并将转变为神经冲动，通过神经系统内不同神经元链自周围传至中枢神经系统，最后至大脑皮质，产生感觉，这些途经称为感觉（上行）传导通路。定义：感觉是指人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反应，分躯体感觉和内脏感觉两大类。躯体感觉又分为浅感觉、深感觉和复合感觉。上行（感觉）传导通路感觉浅感觉位置觉运动觉振动觉深感觉（本体感觉）痛觉触觉粗略触觉精细触觉随深感觉传导通路传导随浅感觉传导通路传导温度觉【浅感觉】包括皮肤及粘膜的感觉、痛觉、温度觉和压觉。此类感觉是受外在环境的理化刺激而产生。【深感觉】包括运动觉、震动觉、位置觉，又名本体感觉。此类感觉是由于体内肌肉收缩，刺激了本体感受器（肌梭、腱梭等）而产生的感觉。【复合感觉】包括皮肤定位感觉、两点辨别感觉、体表图形感觉、实体辨别觉。这些感觉是大脑综合分析、判断的结果，故也称皮质感觉。概述--感觉的分类脊神经细胞I.白质前连合后角固有核脊髓丘脑前束脊髓丘脑后束延髓脑桥中脑脊髓丘系内侧丘系腹后外侧核内囊丘脑豆状核中央后回II.III.1痛觉、温度觉和粗触、压觉传导通路又称浅感觉传导通路。可分为躯干、四肢的浅感觉传导通路和头面部的浅感觉传导通路。（一）躯干、四肢的浅感觉传导通路由三级神经元组成。第一级神经元是神经节细胞，胞体在脊神经节内。脊神经细胞I.白质前连合后角固有核脊髓丘脑前束脊髓丘脑后束延髓脑桥中脑脊髓丘系内侧丘系腹后外侧核内囊丘脑豆状核中央后回II.III.第二级神经元胞体位于脊髓后角固有核。•脊髓丘脑侧束（传导痛、温觉•脊髓丘脑前束（传导粗触、压觉）•脊髓丘系脊神经细胞I.白质前连合后角固有核脊髓丘脑前束脊髓丘脑侧束延髓脑桥中脑脊髓丘系内侧丘系腹后外侧核内囊丘脑豆状核中央后回II.III.第三级神经元胞体在丘脑的腹后外侧核，其轴突组成丘脑中央辐射，经内囊后肢，最后投射到大脑皮质中央后回的中、上部和中央旁小叶后部。躯干、四肢皮肤的浅感觉感受器脊神经脊神经节Ⅰ背外侧束脊髓后角固有核Ⅱ交叉脊髓丘脑侧束背侧丘脑腹后外侧核Ⅲ内囊后肢丘脑皮质束中央后回中、上部，中央旁小叶后部经脑干脊髓丘脑前束躯干和四肢浅感觉传导通路脊髓白质前连合脊髓丘脑内的纤维安排有明显明确的定位，即自外向内、由浅入深，依次排列着来自骶、腰、胸、颈的纤维。当颈髓内肿瘤压迫一侧脊髓丘脑束时，痛、温觉障碍首先出现在身体对侧上半部，随着瘤体的生长才逐渐波及下半身。若为一侧髓外肿瘤压迫，则情况相反，痛温觉障碍自对侧下半身起，逐渐向上扩延。脊髓延髓脑桥中央后回腹后内侧核丘脑内囊三叉神经节细胞三叉神经脊束三叉神经脊束核三叉神经脑桥核三叉丘系III.I.II.II.2头面部浅感觉传导通路由三级神经元组成。第一级神经元是三叉神经节细胞，为假单极神经元。脊髓延髓脑桥中央后回腹后内侧核丘脑内囊三叉神经节细胞三叉神经脊束三叉神经脊束核三叉神经脑桥核三叉丘系III.I.II.II.第二级神经元是三叉神经脊束核和三叉神经脑桥核。两核发出的纤维交叉到对侧上升组成三叉丘系，终于丘脑的腹后内侧核。脊髓延髓脑桥中央后回腹后内侧核丘脑内囊三叉神经节细胞三叉神经脊束三叉神经脊束核三叉神经脑桥核三叉丘系III.I.II.II.第三级神经元胞体位于丘脑腹后内侧核。此核发出的轴突组成丘脑中央辐射，经内囊后肢，最后投射到大脑皮质中央后回下部。头、面皮肤、口鼻粘膜的浅感觉感受器三叉神经三叉神经节Ⅰ三叉神经脊束核三叉神经脑桥核Ⅱ脑干内交叉三叉丘系背侧丘脑腹后内侧核内囊后脚丘脑皮质束中央后回下部Ⅲ2、头面部浅感觉传导通路痛温觉触觉若三叉丘系或以上的部分受损时，患者表现为对侧头面部的痛温觉和触觉障碍。若损伤三叉神经脊束，则感觉障碍在同侧。本体感觉是指肌、腱、关节的位置觉，运动觉和振动觉。精细触、压觉（即辨别两点间距离和感受物体的纹理粗细等）的感受器在皮肤。两者传导通路相同，由三级神经元组成。脊髓延髓脑桥中脑丘脑腹后外侧核内囊中央后回薄束核内侧丘系交叉内外丘系S4L3T4C8楔束核脊神经节细胞I.II.III.薄束楔束躯干和四肢的本体感觉和精细触、压觉通路第一级神经元为脊神经节细胞，其胞体在脊神经节内。其周围支随脊神经分布于感受器。•来自第5胸节以下的升支形成薄束；•来自第4胸节以上的升支形成楔束;•分别止于延髓的薄束核和楔束核。脊髓延髓脑桥中脑丘脑腹后外侧核内囊中央后回薄束核内侧丘系交叉内外丘系S4L3T4C8楔束核脊神经节细胞I.II.III.薄束楔束第二级神经元胞体位于薄束核和楔束核内。此两核发出的纤维向前绕过延髓中央灰质的腹侧，并左右交叉，称内侧丘系交叉，交叉后的纤维形成内侧丘系，在延髓中线两侧上行，经脑桥、中脑，最后止于丘脑的腹后外侧核。脊髓延髓脑桥中脑丘脑腹后外侧核内囊中央后回薄束核内侧丘系交叉内外丘系S4L3T4C8楔束核脊神经节细胞I.II.III.薄束楔束第三级神经元是丘脑腹后外侧核，其轴突组成丘脑中央辐射，经内囊后肢，投射到大脑皮质中央后回的中、上部和中央旁小叶后部。躯干、四肢的肌肉、肌腱、关节、韧带、骨膜的深感受器脊神经脊神经节Ⅰ薄束T5楔束T4薄束核、楔束核Ⅱ延髓内侧丘系交叉内侧丘系背侧丘脑腹后外侧核Ⅲ内囊后肢丘脑皮质束中央后回中、上部，中央旁小叶后部和邻近中央前回皮质意识性本体感觉传导通路此通路若在脊髓受损，患者闭眼时，不能确定同侧各关节的位置和运动方向，且不能辨别两点的距离。薄束和楔束受损，闭目站立时身体倾斜、摇晃、易跌倒，同时丧失精细触觉和振动觉。感觉传导通路小结感觉传导通路可总结为三级传导，二次接替，一次交叉，对侧管理。通路一般由三级神经元组成：第一级神经元的胞体在脊神经节或脑神经节内；第二级神经元在脊髓后角或脑干的脑神经感觉核中；二级纤维在脊髓或脑干交叉；第三级神经元在间脑；第三级纤维都经内囊上传至大脑感觉中枢。传导通路一级神经元二级神经元三级神经元意识性本体觉和精细触觉脊神经节C薄束核、楔束核丘脑腹后外侧核肢体浅感觉脊神经节C脊髓ⅠⅣⅤ层丘脑腹后外侧核头面浅感觉三叉神经节三叉神经脑桥核三叉神经脊束核丘脑腹后内侧核感觉传导通路小结传导通路纤维交叉部位投射中枢意识性本体觉和精细触觉延髓内侧丘系交叉中央后回中上部、中央旁小叶后、中央前回肢体浅感觉脊髓白质前连合中央后回中上部中央旁小叶后部头面浅感觉延髓和脑桥三叉丘系中央后回下部概述--感觉障碍的分类感觉过敏感觉倒错感觉过度感觉异常感觉错位疼痛刺激性症状感觉缺失感觉减退抑制性症状（一）刺激性症状1．感觉过敏（hyperesthesia）：感觉敏感度增高，神经兴奋阈值下降，轻微的刺激即可引起强烈的感觉2．感觉倒错（dysesthesia）：对刺激的认识完全倒错，非疼痛-疼痛，冷-热3．感觉过度（hyperpathia）：感觉刺激阈增高，不立即产生疼痛，达到阈值后可产生一种定位不明确的强烈不适感，持续一段时间才消失，见于丘脑和周围神经损害4．感觉异常（paresthesia）：无外界刺激情况下出现异常自发性感觉，通常与神经分布的方向有关；5.感觉错位（alloesthesia）：刺激一侧肢体时，产生对侧肢体相应部位刺激感受，本侧刺激部位无感觉，常见于右侧壳核及颈髓前外侧索损害，为该侧脊髓丘脑束未交叉到对侧所致6．疼痛（pain）：是一种不愉快的感觉和对实际或潜在的组织损伤刺激所引起的情绪反应。（二）抑制性症状1.感觉缺失（anesthesia）：是患者在意识清楚情况下对刺激不能感知，分为完全性和分离性感觉障碍。2.感觉减退（hypoesthesia）：神经兴奋阈值高，对较强刺激才能感知，感受到刺激的性质不变。概述--感觉障碍的分型及特点•末梢型•神经干型•后根型周围神经型感觉障碍•脊髓横贯性损害•脊髓半切综合征•后角型脊髓型感觉障碍•分离性感觉障碍•交叉性感觉障碍•偏身感觉障碍脑干型感觉障碍•偏身感觉障碍•丘脑痛•感觉过敏或倒错•非感觉症状丘脑型感觉障碍•“三偏征”偏瘫、偏身感觉障碍偏盲内囊型感觉障碍•局限性感觉性癫痫•偏身感觉障碍•感觉忽略皮质型感觉障碍概述--感觉障碍的分型及特点（一）周围神经型感觉障碍1．末梢型：出现对称性四肢远端的各种感觉障碍，越向远端越重，呈手套、袜筒型，伴相应区运动及自主神经功能障碍。2．神经干型：周围神经某一神经干受损害时，其支配区域的各种感觉呈条、块状障碍。3．后根型：某一脊神经后根或后根神经节受害时，在其支配的节段范围皮肤出现带状分布的各种感觉减退或消失，并常伴有放射性疼痛，即神经根痛。（二）脊髓型感觉障碍1．脊髓横贯性损害：受损节段平面以下的各种感觉缺失或减退。2.脊髓半切综合征（Brown-Sequardsyndrome）：受损平面以下同侧深感觉障碍，对侧痛、温度觉障碍。3．后角型：出现分离性感觉障碍，即节段性分布的痛觉、温度觉障碍，深感觉和触觉存在。脊髓半切综合症脊髓横贯性损伤脊髓内病变（脊髓空洞症）脊髓半切综合症脊髓横贯性损伤（三）脑干型感觉障碍1．分离性感觉障碍：延髓旁正中部病变损伤内侧丘系时，出现对侧肢体的深感觉障碍和感觉性共济失调，而无痛觉、温度觉感觉障碍。2．交叉性感觉障碍：病变累及延髓外侧部，累及脊髓丘脑束及三叉神经脊束核，出现病变对侧肢体的痛觉、温度觉障碍和病灶同侧的面部感觉障碍。3．偏身感觉障碍：脑桥和中脑损害时，出现对侧偏身和面部的各种感觉缺失，一般伴有病变同侧颅神经运动障碍。（四）丘脑型感觉障碍1．偏身感觉障碍：以肢体重于躯干，上肢重于下肢，肢体远端重于近端，深感觉受累重于浅感觉为特征。2．丘脑痛：在感觉的部分恢复过程中，出现对侧偏身自发的、难以忍受的剧痛，以定位不准、性质难以形容为特征。3．感觉过敏或倒错。4.其他症状：丘脑病变时，常累及其邻近结构而发生其他症状。（五）内囊型感觉障碍丘脑皮质束通过内囊后肢后1/3，损伤时出现对侧偏身感觉障碍，特点为肢体重于躯干、肢体远端重于近端、深感觉受累重于痛、温觉。常合并运动、视纤维的受累，表现为“三偏”，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。（六）皮质型感觉障碍1．局限性感觉性癫痫：大脑皮质中央后回感觉中枢的刺激性病变所致，表现为病灶对侧皮肤的相应部位发生阵发性感觉异常，并向临近区域扩散2．偏身感觉障碍：大脑皮质感觉中枢的破坏性病变，产生对侧偏身感觉障碍，往往累及对侧身体的某一部分，称为单肢感觉障碍。该型感觉障碍上肢比下肢重，远端重于近端部位，上肢的尺侧和下肢的外侧常较明显。3．感觉忽略两侧肢体对称部位给予触觉或痛觉刺激，患者只能感知健侧肢体的刺激。第二节感觉功能的评定原则意识清楚，充分暴露左右、远近端对比先全身粗查，如发现有感觉障碍，再从感觉消失或减退区查至正常区，后至敏感区意识不清楚者，检查对疼痛的反应躯体感觉检查患者反应正常：患者反应快而正常消失：无反应减低或减退一、评定设备、感觉评定适应证及禁忌证（一）感觉评定的设备1．大头钉若干个（一端尖、一端钝）。2．两支测试管及试管架。3．一些棉花、纸巾或软刷。4．4～5件常见物：钥匙、钱币、铅笔、汤勺等。5．感觉丧失测量器，或心电图测径器头、纸夹和尺子。6．一套形状、大小、重量相同的物件。7．几块不同质地的布。8．音叉（256Hz）、耳机或耳塞。感觉功能的评定--评定工具评定的工具（二）躯体感觉评定的适应证和禁忌证1．适应证（1）中枢神经系统病变：如脑血管病变、脊髓损伤或病变等。（2）周围神经病变：如臂丛神经麻痹、坐骨神经损害等。（3）外伤：如切割伤、撕裂伤、烧伤等。（4）缺血或营养代