重症H1N1与机械通气治疗

重症H1N1与机械通气治疗华西医院重症医学科金晓东机械通气的开始1949–1950年Scandinavia脊髓灰质炎流行呼吸麻痹者死亡率80%1913年Janeway第一台定型呼吸机机械通气的开始1952年Denmark脊髓灰质炎流行BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相继死亡麻醉科医生BjanIbsen气管插管机械通气的开始呼吸机系统简图ICU中的机械通气机械通气的适应症急性呼吸功能衰竭66%ARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重13%昏迷15%神经肌肉疾病5%EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowIsMechanicalVentilationEmployedintheIntensiveCareUnit?AnInternationalUtilizationReview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458ICU中的机械通气人工气道气管插管75%经口气管插管96%经鼻气管插管4%气管切开24%面罩1%EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowIsMechanicalVentilationEmployedintheIntensiveCareUnit?AnInternationalUtilizationReview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458呼吸模式VCVPCVSIMVSIMV+PSVPSVCPAPBIPAPAPRVPRVC/autoflow/VV+VS/VV+AutomodeVAPS/PAMRVASVPAV+/PPS…选择不同机械通气模式改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复呼吸模式介绍如何开始吸气吸气如何进行如何结束吸气优点缺点通气模式模式吸气开始吸气过程吸气结束IPPV控制PiTiTi气道压力达到报警上限CMV控制VtFLOWVt达到预置平台时间气道压力达到报警上限P-A/C触发或控制PiTiTi气道压力达到报警上限V-A/C触发或控制VtFLOWVt达到预置平台时间气道压力达到报警上限PSV触发PiTi（病人决定）呼气触发灵敏度气道压力达到报警上限SIMV部分A/C+部分PSV容量控制通气:评价优点潮气量恒定保证最低分钟通气量设置简单缺点气道压力不恒定吸气力量Raw,Crs,stVt,Flow通气不均一吸气末暂停人机对抗压力控制通气–评价优点压力恒定通气均一漏气补偿设置简单缺点潮气量不恒定吸气压力吸气力量压力支持通气–评价优点气道压力恒定缺点潮气量不恒定患者决定呼吸频率SIMV+PSV–评价优点保证最小分钟通气量人机同步性有所改善缺点模式复杂重症HINI流感的诊断由于HINI流感患者有部分病例发展为重症肺炎，在短期内出现ARDS，可具备以下三项之中的任何一项。呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次/min，且伴有下列情况之一：①胸片显示多叶病变或在正位胸片上病灶总面积占双肺总面积的1/3以上；②病情进展，24～48小时内病灶面积增大超过50%，且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。出现明显低氧血症，氧合指数低于300。出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)推荐标准（1994年北美及欧洲ARDS共识会）病理生理改变InfluxofproteinrichfluidintoalveoliVentilation-perfusionmismatch,physiologicalshunting,↑deadspaceandimpairedlungcompliancePatchyheterogeneouscollapsedandfloodingofalveoli病理生理改变ARDS的常规治疗正确治疗基础疾病液体治疗：维持适当的有效循环血量以保证肺和心、脑、肾等重要脏器的血流灌注；避免过多补液而加重肺水肿，允许适量的体液负平衡。一般每日输液量不宜超过1500~2000ml，原则上量出为入，保持500~1000ml体液负平衡，但注意血压应维持在正常范围内。胶体液的补充一般限于血浆低蛋白者，补充胶体液后半小时或1小时，应使用利尿剂以促使液体排出。肾上腺皮质激素作用：减轻肺泡壁的炎性反应。保护肺毛细血管内皮细胞，减少血管渗透性。稳定细胞溶酶体，维护肺泡II型细胞分泌表面活性物质。缓解支气管痉挛。减轻组织的纤维化。副作用：增加感染的发生率和严重性。使用：早期、足量、短程应用。如甲基泼尼松龙80~160mg/日，静脉途径、疗程3天左右。ARDS的常规治疗营养支持：ARDS病人机体处于高代谢状态，恢复期的持续时间也往往较长，营养不良使机体免疫防御功能下降，易致感染和影响肺组织的修复，宜尽早加强营养。并发症防治：对严重继发感染，休克、心律失常、DIC、胃肠道出血，肝肾功能损害，气胸等应积极预防，及时发现并给予相应的治疗。ARDS的常规治疗ARDS的机械通气治疗机械通气是ARDS的关键性治疗措施，正确恰当地应用机械通气，直接关系到ARDS抢救的成败。设备更新换代和应用了各种现代通气监护技术，ARDS的死亡率仍高达50％—60％。对通气机所致肺损伤(ventilator-inducedlunginjury，VILH)的深入认识和研究，促进了ARDS通气策略的改变。ARDS的传统有创通气方法特点：超生理大潮气量，(10-15L/min)慢通气频率，(10-15次/min)生理性的吸呼比，(1:4-1:2)目的：维持正常血气，(pH、PaCO2)防止肺微小不张加用PEEP的水平使PaO2＞60-70mmHg吸入气氧浓度(FiO2)＜0.6为理想。通气机所致肺损伤Ventilatorinducedlunginjury,VILI通气目标的变化新的通气目标：从追求正常的血气转移到实施肺保护和增加组织氧输送(保护机体重要脏器功能)上来肺保护性通气策略小潮气量通气最佳PEEP肺保护通气策略弃用传统的超生理大潮气量，应用小潮气量(5-8ml/kg)严格限制跨肺压，推荐平台压＜35cmHO2，加用适当的PEEP。肺保护策略的实施容许性高碳酸血症严格限制潮气量和吸气平台压临床观察发现，当PaCO2逐渐升高，血PH缓慢下降时，患者对80mmHg的PaCO2通常是能较好耐受的，不致出现严重的毒性反应和各种副作用。传统通气方法以10-15ml/kg的潮气量可维持PaCO2于大致正常水平(约40mmHg)，那么用1/2的潮气量(即5-8mmHg)可望维持PaCO2于80mmHg左右。先选择Vt(5-8ml/kg)，PEEP:8-10cmHO2每次增加2cmHO2PEEP，观察平台压增加幅度，如果平台压的增加＞PEEP的增加则表明肺泡过度扩张；两次连续PEEP的增加没有再显著改善氧合，则强烈提示，此时的Vt和PEEP已达到几乎完全的肺泡复张，需相应适当调低PEEP水平。PEEP的选择方法俯卧位通气（Pronepositioning）肺复张（Recruitmentmanoeuvres）肺复张手法（recruitmentmaneuver，RM）是指在限定时间内，通过维持高于潮气量的压力或容量，使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀，以实现所有肺单位的完全复张。恢复肺通气均一性的方法应用PEEP,观察对PEEP的反应如氧合改善,应用RM,尽可能实现完全肺复张滴定式调节PEEP,寻找并维持最佳PEEP如氧合无改善,则改变患者体位(如俯卧位),在体位变化的基础上应用RM和PEEP。