肛瘘-临床路径表

附件3肛裂临床路径一、肛瘘临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为肛瘘行肛瘘切除术（二）诊断依据1.症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。2.体征：局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。（3）辅助检查：探针检查、肛门直肠镜检查，必要时行瘘道造影、直肠腔内超声、CT或MRI定位诊断。2、证候诊断（辨证分型）（1）湿热下注：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内，可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。（2）正虚邪恋：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内，可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。（3）阴液亏虚：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。（三）治疗方案的选择1.非手术治疗：2.手术治疗：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，第7版）。行肛瘘切除术。（四）标准住院日为10天（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K61肛周、直肠区脓肿疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1天（指工作日）1.所必须的检查项目：血常规、血型、出凝血时间、血糖、血脂、肾功、肝功、两对半、尿常规、心电、心彩、腹彩、胸片。2.根据患者病情可选择检查项目：（七）预防性抗菌药物选择与使用时机预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（八）手术日为入院第1天1.麻醉方式：局麻、连续硬膜外麻醉或硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉。2.手术内固定物：3.术中用药：4.输血：根据患者术前是否贫血再行输血治疗。（九）术后住院恢复1-10天1.必须复查的检查项目：血常规-根据患者术前检查结果考虑是否复查。2.术后用药：1、抗生素，2、局部用药（栓剂、膏剂、洗剂），3、口服药和物理治疗等。（十）出院标准1.患者一般情况良好，正常流质或半流质饮食，排便顺畅，无明显肛门周围疼痛，体温正常，无需要住院处理的并发症和/或合并症。2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。（十一）变异及原因分析1.手术后出现继发切口感染或持续性大出血、下肢静脉血栓等其他严重并发症时，导致住院时间延长与费用增加。2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。医院：填报人：联系方式：肛裂临床路径表单适用对象：第一诊断为肛裂行肛周脓肿切开术患者姓名：性别：年龄：微机号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：天时间住院第1天住院第2天（术后第一天）住院第3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成住院病历和首次病程记录□开具检查检验单□上级医师查房，初步确定诊治方案和特殊检查项目□手术医嘱□向患者及家属交待病情、手术注意事项□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书签署手术麻醉知情同意书，通知手术室急诊手术□麻醉医师完成麻醉记录□完成术后首次病程记录□完成手术记录□向患者及家属说明手术情况，交代病情观察及术后注意事项□观察术后病情：排便情况、有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）完成术后病程记录□上级医师查房□观察术后病情：排尿情况、有无便血、切口情况（是否有渗出、水肿等）□完成术后的病程记录切口换药□上级医师查房□观察术后病情：排便情况、有无便血、切口情况（是否有渗出、水肿等）□完成术后的病程记录切口换药重点医嘱长期医嘱：□按普外科常规护理□二级护理□流质饮食或普食□使用抗菌药物临时医嘱：□急查血常规、血型、血糖尿常规、肝肾功能、血脂、出凝血时间□急查心电图、胸片□术前准备（通便灌肠、术前镇静、备皮等）今日在局麻或硬膜外麻醉下行肛瘘切除术长期医嘱：□按腰硬外麻醉下肛瘘切除术后常规护理□二级护理□流质食物或普食□使用抗菌药物□适当补液临时医嘱：□创面渗血较多时，加用止血药伤口更换敷料长期医嘱：□二级护理□流质饮食或普食□使用抗菌药物□中药熏药治疗□必要时肛门部理疗（红外线治疗、激光照射治疗等）□口服对症处理药物临时医嘱：□适当补液□创面渗血较多时，加用止血药伤口换药长期医嘱：□二级护理□流质饮食或普食□使用抗菌药物□中药熏药治疗□必要时肛门部理疗（红外线治疗、激光照射治疗等）□口服对症处理药物临时医嘱：□适当补液□创面渗血较多时，加用止血药伤口换药主要护理工作□入院介绍、入院评估、健康教育、心理支持□生活护理□静脉抽血□患者相关检查配合的指导□饮食：术前禁食禁饮□术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物□告知患者及家属术前流程及注意事项□指导术前注射麻醉用药后注意事项□备皮、药物过敏试验、肠道准备等□术前手术物品准备术前注射麻醉用药□术后活动：患者屈腿侧卧位3小时，协助改变体位，3小时后可离床活动□生活护理（二级护理）□观察患者生命体征及伤口情况□疼痛护理□指导术后小便□健康教育□饮食：半流质饮食□保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持□协助生活护理□观察患者生命体征及伤口情况□疼痛护理□服药指导□普食指导□中药熏药治疗、肛门部理疗指导□健康教育□保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持□协助生活护理□观察患者生命体征及伤口情况□疼痛护理□服药指导□普食指导□中药熏药治疗、肛门部理疗指导□健康教育□保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白天小夜大夜白天小夜大夜白天小夜大夜医师签名医院：填报人：联系方式：时间住院第4天住院第5天住院第6天主要诊疗工作□观察术后病情：排便情况、有无便血、切口情况（是否有渗出、感染、水肿等）□完成术后的病程记录切口换药□观察生命体征、术后病情及伤口评估□观察切口及排便情况：有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）、有无疼痛□评估辅助检查结果□完成病程记录必要时门诊肛门部理疗□观察生命体征、术后病情及伤口评估□观察切口及排便情况：有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）、有无疼痛□评估辅助检查结果□完成病程记录必要时门诊肛门部理疗重点医嘱长期医嘱：□三级护理□流质饮食或普食□使用抗菌药物□中药熏药治疗□必要时肛门部理疗（红外线治疗、激光照射治疗等）□口服对症处理药物临时医嘱：□适当补液□创面渗血较多时，加用止血药伤口换药长期医嘱：□三级护理□流质饮食或普食□使用抗菌药物□中药熏药治疗□必要时肛门部理疗（红外线治疗、激光照射治疗等）□口服对症处理药物临时医嘱：□适当补液□创面渗血较多时，加用止血药伤口换药长期医嘱：□三级护理□流质饮食或普食□使用抗菌药物□中药熏药治疗□必要时肛门部理疗（红外线治疗）□口服对症处理药物临时医嘱：□适当补液□创面渗血较多时，加用止血药伤口换药主要护理工作□协助生活护理□观察患者生命体征及伤口情况□疼痛护理□服药指导□流质饮食或普食□中药熏药治疗、肛门部理疗指导□健康教育□保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持□协助生活护理□观察患者生命体征及伤口情况□疼痛护理□服药指导□流质饮食或普食□中药熏药治疗、肛门部理疗指导□健康教育□保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持□协助生活护理□观察患者生命体征及伤口情况□疼痛护理□服药指导□流质饮食或普食□中药熏药治疗、肛门部理疗指导□健康教育□保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白天小夜大夜白天小夜大夜白天小夜大夜医师签名医院：填报人：联系方式：时间住院第7天住院第8天住院第9天主要诊疗工作□观察生命体征、术后病情及伤口评估□观察切口及排便情况：有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）、有无疼痛□评估辅助检查结果□完成病程记录必要时门诊肛门部理疗□观察生命体征、术后病情及伤口评估□观察切口及排便情况：有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）、有无疼痛□评估辅助检查结果□完成病程记录必要时门诊肛门部理疗□观察生命体征、术后病情及伤口评估□观察切口及排便情况：有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）、有无疼痛□评估辅助检查结果□完成病程记录必要时门诊肛门部理疗重点医嘱长期医嘱：□三级护理□流质饮食或普食□使用抗菌药物□中药熏药治疗□必要时肛门部理疗（红外线治疗）□口服对症处理药物临时医嘱：□适当补液□创面渗血较多时，加用止血药伤口换药长期医嘱：□三级护理□流质饮食或普食□停止静点抗菌药物治疗□中药熏药治疗□必要时肛门部理疗（红外线治疗）□口服对症处理药物临时医嘱：□适当补液□创面渗血较多时，加用止血药伤口换药长期医嘱：□三级护理□流质饮食或普食□使用抗菌药物□中药熏药治疗□必要时肛门部理疗（红外线治疗）□口服对症处理药物临时医嘱：□适当补液□创面渗血较多时，加用止血药伤口换药主要护理工作□协助生活护理□观察患者生命体征及伤口情况□疼痛护理□服药指导□普食指导□中药熏药治疗、肛门部理疗指导□健康教育□保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持□协助生活护理□观察患者生命体征及伤口情况□疼痛护理□服药指导□普食指导□中药熏药治疗、肛门部理疗指导□健康教育□保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持□协助生活护理□观察患者生命体征及伤口情况□疼痛护理□服药指导□普食指导□中药熏药治疗、肛门部理疗指导□健康教育□保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白天小夜大夜白天小夜大夜白天小夜大夜医师签名医院：填报人：联系方式：时间住院第10天主要诊疗工作□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□通知患者及其家属出院□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约换药、复诊、写成出院记录、病案首页、出院证明书□将“出院小结”的副本交给患者或其家属重点医嘱临时医嘱：□根据患者状况决定检查项目□门诊换药□出院带药主要护理工作□出院指导□协助办理出院手续□复诊时间□作息、饮食、活动□服药指导□日常保健□清洁卫生□疾病知识及后续治疗□造口护理指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名白天小夜大夜白天小夜大夜白天小夜大夜医师签名