肠内营养的时机选择

肠内营养的时机选择营养不良的风险1肠内营养的特点2肠内营养的适应症与禁忌症3肠内营养治疗的途径4肠内营养的时机选择5内容大纲肠内营养的并发症及护理6营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，且与发病率和死亡率的增加相关。营养不良的结果营养不良免疫功能下降抗应激反应能力下降骨骼肌力量下降胃肠道功能完整性下降并发症发生率增加伤口愈合延迟吸收不良机械通气、住ICU时间延长住院病死率增加医疗费用支出增加营养风险评估体重（Kg）=（实测体重/标准或平时体重）*100%体重下降和营养不良状况%标准值营养状况＞90无营养不良80-90轻度营养不良60-80中度营养不良＜60重度营养不良营养支持治疗的途径肠外营养肠内营养通过外周或中心静脉途径通过胃养管经胃肠道途径营养支持治疗的途径30项随机对照研究组成的Meta分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当.早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养。早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天。肠内营养的概念肠内营养：是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能，是临床上非常重要的营养治疗技术之一。肠内营养的优越性-四屏障学说机械屏障维持肠粘膜细胞的正常结构生物屏障化学屏障免疫屏障刺激胃酸及蛋白酶分泌维持肠道固有菌丛正常生长有助于肠道细胞正常分泌IgA肠内营养肠内营养的特点肠内营养的适应症胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘，短肠综合征（大量小肠切除术后）胃肠功能基本正常，但合并其他脏器功能不良者（如糖尿病、肝肾衰竭者）胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（如昏迷、烧伤、大手术后）123禁忌123456小肠广泛切除后早期和空肠瘘严重吸收不良及长期少食衰弱者急性重症胰腺炎急性期症状明显的糖尿病，接受大剂量类固醇药物治疗的患者处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血，腹膜炎顽固性呕吐或严重腹泻急性期肠内营养的禁忌症症急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢者肠内营养治疗的途径经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者。优点：简单易行。缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。。肠内营养治疗的途径经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低，患者对肠内营养的耐受性增加。缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高。肠内营养治疗的途径胃造口螺旋形空肠管PEJ优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症，减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压。适用：有误吸风险、动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。肠内营养治疗的途径经皮内窥镜引导下胃造口管PEG指在胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症，可长期留置营养管。适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者。肠内营养治疗的途径-PEG刀片套管针。拉线胃造口管肠内营养治疗的途径-PEGPEG与做胃镜一样，病人处于仰卧位，最好向病人解释整个过程，以取得病人的配合肠内营养治疗的途径-PEG胃镜插入胃中并注气将室内灯光变暗，手指点在腹壁上胃镜透照的最亮点此为穿刺点。通常于胃的左上1/4。触诊腹壁，确认结肠没有阻挡胃的穿刺通道肠内营养治疗的途径-PEG消毒整个腹部，铺消毒巾。用带长针的针筒在腹壁各层注入局麻药。将针头刺入胃腔，用活检钳钳住长针。穿刺点处作一个4－5mm的切口。用套管针从切口处刺入腹壁进入胃腔，用活检钳钳住套管针。肠内营养治疗的途径-PEG立即拔除长针。抽去套管针针芯，套管留在原处。经套管将拉线入胃内，用活检钳钳住拉线。将造口管的顶端在消毒液中浸泡约10秒钟，使顶端的润滑材料激活后变得更润滑。将导线的襻穿过管道的襻紧密连接。肠内营养治疗的途径-PEG将留在腹壁外的导线的另一端向外拉，利用激活的造口管顶端扩张穿刺点，使管子由口腔进入胃内，并从腹壁的穿刺点将管子拉出胃腔。管子的胃内固定片留在胃内，紧贴胃壁。肠内营养治疗的途径-PEG剪去圆锥形部分下方的管子，用腹壁固定盘片将管子固定在腹壁上。保持盘片紧贴皮肤至少24小时。在医疗护理记录上记下管子的商品名，管径数字和进入体内的PEG管的长度。经胃造口管开始喂养应在置管后6-8小时，最好是在24小时后。肠内营养治疗的途径-PEG置PEG后24小时，腹壁固定盘片和安全夹可以放松。腹壁固定盘片和皮肤之间允许有约2mm距离。肠内营养的时机选择在经过早期的有效复苏，生命体征与内环境失衡得到一定的控制后，为了维持细胞的代谢与器官的功能，防止进一步的营养耗损，应及早开始营养支持这一原则，已达到国际上危重症学界的共识。目前多数认为在有效的复苏与初期治疗的24-48小时，可考虑开始营养的供给，争取在48-72小时达到喂养目标。肠内营养的时机选择营养供给目标：早期供给20-25kcal/（kg∙day）【84-105kj/（kg∙day）】的能量，蛋白质1.2-1.5g/（kg∙day）【氨基酸0.2-0.25g/（kg∙day）】随着应激状态发的改善，稳定后的热量补充需要逐渐增加，达30-35kcal/（kg∙day）【125-146kj/（kg∙day）】.肠内营养的时机选择最近一项研究中，以需机械通气与血管活性药物维持血压的危重患者为对象，将其分为EEN组（小于48小时），延期EN组（大于48小时），EEN组显著降低了患者的死亡率，而现在认为胃肠道是否有功能不能单纯地靠有无肠鸣音、有无排气来衡量。肠鸣音是肠蠕动的指标而不是肠吸收的指标。肠内营养的并发症及护理代谢性并发症及护理置管并发症及护理机械性并发症及护理精神并发症及护理胃肠道并发症及护理0402050103精神并发症及护理预防及护理：、首先行肠内营养前应告知患者置管途径、应用的营养膳食种类和灌注方法、时间长短，及可能出现的并发症。2、向患者介绍肠内营养的优点、必要性及对治疗原发病的益处，增强其信心。使患者配合治疗。1胃肠道并发症及护理预防及护理：1、调整好营养液的浓度、温度及输注速度，在开始实施的1-2d内，每日总量控制在500ML，温度以37-40°C为宜。24小时均匀持续滴注，避免肠道刺激，增强肠内营养吸收，降低腹胀、腹泻的发生率。2、输注前后用温开水冲洗管道，3、观察并记录患者大便的性状、颜色及次数。患者发生腹泻时，进行大便常规检查，必要时进行大便细菌培养。代谢性并发症及护理预防及护理：1、EN开始时、速度和量改变时，每2-4h检测末梢血糖，待糖代谢稳定后可每4-6h检测一次血糖。根据血糖变化，随时提高胰岛素的用量和速度。2、每天观察电解质和血常规的变化，尚需液体平衡控制，精确记录出入量。置管并发症及护理预防及护理：1、经鼻插管者注意定时观察鼻腔粘膜的完整性，每日清洁鼻腔、口腔。2、为减轻患者由于鼻胃管刺激而引起的咽部充血水肿，每日雾化2-4次。3、造瘘者注意观察瘘口周围皮肤有无发红、糜烂、感染，导管周围有无胃液、肠液溢出。局部涂抹氧化锌软膏保护瘘口周围皮肤。机械性并发症及护理返流误吸的预防及护理:1、严密检测胃残留量，每4小时抽吸一次残留量，若胃储流量小于200ml，可维持原速度;小于100ml，加快输注速度;大于200ml，暂停输注或减缓输注速度。2、EN头部抬高30-35度。3、吸痰时动作要轻，吸痰管插入不宜过深，避免因呛咳发生误吸.在经空肠行肠内营养时，行胃肠减压降低返流的发生率机械性并发症及护理4、遵医嘱使用胃动力药，促进胃排空。脱管、堵管:1、持续输注期间，每2-4小时给药后至少用30ml水冲洗。2、给予黏性大的营养液或者需喂养速度慢时，使用营养泵辅助。3、输注含有蛋白质营养液的管道加入PH低的药物时，加药前后用水冲洗管道。发生阻塞时用水冲开。总结肠内营养已成为临床营养支持的首选途径。已被人们广泛认同，护理人员应充分了解这一技术的最新进展及其相应的护理措施。在肠内营养的护理过程中，强调肠内营养剂输注过程中并发症的预防及护理、管道位置、通畅、输注速度等。尤其要熟练掌握胃肠泵等先进仪器与新技术的使用。