胃镜检查与诊断

消化胃镜诊断请先看一些图片，第四节、消化内镜检查的适应症和禁忌症一、胃镜检查适应症1、上腹不适，疑有上消化道病变，临床和X光检查不能确诊者。2、原因不明的上消化道出血患者，可行急诊胃镜检查，明确诊断。3、年令在45岁以上，有难以解释的上消化道症状，尤其疑有恶性病变者。4、已确诊的各种食管、胃、十二指肠病变，需随诊复查者，以及上消化道各种手术后患者的复查。5、食管、胃、十二指肠内异物。6、有上消化道疾病，需要内镜进行治疗者。二、胃镜检查禁忌症（一）、绝对禁忌症1、严重心脏病如：严重心律失常，心梗活动期及重度心力衰竭者。2、严重肺部疾病如：哮喘、呼吸衰竭不能平卧者。3、精神失常不合作者。4、食管、胃、十二指肠穿孔的急性期。5、急性重症咽喉部疾患内镜不能插入者。6、腐蚀性食管、胃损伤急性期。（二）、相对禁忌症1、巨大食管憩室，明显的食管静脉曲张，高位食管癌，高度脊柱弯曲畸形者。2、有心脏、肺等重要脏器功能不全者。3、有出血倾向或血色素低于50g/L者。4、高血压未被控制者。5、活动性病毒性肝炎或乙肝表面抗原阳性者。6、病人拒绝检查者。第五节、消化内镜检查的并发症及防治（以胃镜为例）一、严重并发症1、心脏意外，指心绞痛、心梗、心律失常、心跳骤停。发生：原有心肺疾病时可能诱发。防治：心电监护，备有急救药物和设施。2、肺部并发症，因内镜压迫呼吸道，病人紧张憋气可能诱发通气障碍，低氧血症。3、穿孔是较严重的并发症。①、好发部位：咽喉裂状窝，下段食管，占50%左右。②、产生原因：进镜粗暴，盲目插进，溃疡底部多次活检。③、穿孔后表现：剧烈胸背上部疼痛，纵膈和颈部皮下气肿。④、穿孔后诊断：X线造影（用泛影葡胺）可帮助确诊。⑤、穿孔预防：下镜时应注意咽喉部结构，顺腔进镜；注气要适当；退镜时不要锁住按钮。⑥、穿孔后处理：手术治疗。消化内镜的并发症4、出血①、产生原因：a、活检损伤粘膜内血管。b、原有食管胃底静脉曲张，进镜时损伤或误做活检。c、有出血性血液科疾患，内镜损伤粘膜。d、病人剧烈呕吐，操作时未松开转角旋钮，活检钳张口后滑动等造成粘膜损伤。②、处理办法：a、局部喷洒止血药，常用8㎎%去甲肾上腺素盐水，凝血酶。b、局部注射1：10000肾上腺素。c、激光微波等止血办法。5、感染①、一般性感染如：吸入性肺炎，咽部感染，菌血症等。②、特殊感染，病毒性肝炎，艾滋病。二、一般并发症：1、下颌关节脱臼和腮腺肿胀①、下颌关节脱臼：张口过大，剧烈呕吐易发生，手法复位即可。②、腮腺肿胀：进镜时机械刺激下颌腺及腮腺大量分泌唾液，同时，排泄导管痉挛，一时难以排出大量分泌液。无需处理。2、喉头痉挛：一般因胃镜误入气管造成，此时病人剧烈咳嗽，呼吸困难，哮鸣。此时应立刻拨镜，解除痉挛。3、癔症：常见于有癔症史的病人。4、麻醉意外：主要表现：头痛、头昏、恶心、手指麻术，重者呼吸困难，血压下降。一般在1－2分钟内出现，多为麻药过敏。习题9、简述胃镜检查的严重并发症和一般并发症。习题10、胃镜检查引起上消化道穿孔的两个常见部位是＿、＿，主要表现是＿、＿，发生穿孔后应采取＿措施处理。胃镜检查术前准备1、做好解释工作，争取病人配合。①、消化内镜是诊断胃肠疾病最好的方法。②、内镜是软性镜，可以边看边进镜，一般不会造成损伤。③、发现病变可以取活检，胃肠粘膜3－4天即更新一次，不会造成损伤。④、如确有恐惧，可行无痛胃肠镜检查。2、检查前需禁食5小时以上。3、咽部麻醉，目的是减少咽部反应，使插镜顺利。①、咽部喷雾法，2%利多卡因咽部喷3次，间隔5分种。②、麻醉糊剂呑服法：术前呑服麻醉糊10ml。配方如下：地卡因0.5g、甲基纤维素1.7g、尼泊金0.03g、甘油10ml、枸橼酸0.1g、香精0.5g、蒸馏水100ml混匀后备用。去泡剂为二甲基硅油。③、利多卡因胶浆10ml分三次口服4、病人松开领口、腰带，左侧卧位，铺一次性口垫等。5、了解胃镜的操作部工作是否正常，如调节旋钮；注水、注气开关；吸引开关等。6、术前镇静药的使用问题：常规胃肠镜检查一般不用。内镜下治疗时有时选用:654-2针；阿托品针；解痉灵针；杜冷丁针；术前10－15分钟肌注。插镜方法（以前视镜为例）1、食管的插入要领：①、左侧卧位时，头轻微后仰，使口腔与食管成一直线，此时易于插入。但不可过度后仰。②、一定要在正中插入，不可偏斜。③、镜达襞裂正中时，嘱作呑咽动作，并轻微用力即可进入。正常口咽部会厌正常口咽部梨状窝2、食管和贲门的通过：要领：①、进入食管后，边注气，边观察，边进镜。②、食管有三个生理性狭窄，即食管入口处，支管与主动脉弓交叉处，横膈裂孔处。③、齿状线是食管与胃的交界处。食管入口食管第二狭窄支气管与主动脉交叉处食管第三狭窄食管与胃交界处贲门齿状线3、胃体的通过要领：①、越过贲门后，应在视野左下方寻找胃体腔。右上方一般进入胃底，若见到粘液糊，胃体腔一般在其上方。②、注意镜前端一般距粘膜1－2㎝时，视野最清晰，并注意随时注气。胃体腔4、胃窦的进入要领：①、越过胃体后，镜前上抬即可见胃窦腔。②、进入胃窦的标志是：粘膜皱裂消失，可见幽门口。胃窦腔5、幽门及十二指肠球部通过：要领：①、前视镜比侧视、斜视镜易于通过幽门口。只要将幽门口放在视野正中逐渐接近即可。②、进入球部以后，顺时针旋转900，同时向上打方向钮即可进入降部。十二指肠球部十二指肠降部食管、胃、十二指肠的检查：1、观察的顺序：采用退镜观察法。即进镜时简单观察，进入降部之后，边退镜边详细观察。顺序是：十二指肠、幽门、胃窦、胃角、胃体、胃底、贲门、食管。2、进镜时的三个关键点：①、通过咽部。②、找到胃体腔。③、通过幽门口。3、食管的观察：①、食管全长约25㎝，门齿到食管入口约15㎝，门齿到齿状线约40㎝。（上段食管入口-24cm，中段24-32cm，下段32-40cm）②、内镜下可见食管三个狭窄。4、胃的标记及观察：①、贲门部：齿状线下2－3㎝以内的胃内部分。②、胃底：贲门部左侧向上较宽广的部分。③、胃体：胃底的角切迹中间的部分。④、胃窦：角切迹－幽门部分。⑤、胃角：小弯侧从胃体到胃窦曲折成角。⑥、幽门前区：幽门近侧2－3㎝的范围。⑦、小弯侧：胃的内侧像。⑧、大弯侧：胃的外侧像。⑨、前壁侧：胃的腹侧。⑩、后壁侧：胃的背侧。5、电子内镜显示器上，胃的定位上：小弯下：大弯左：前壁右：后壁6、十二指肠的观察：①、定位一般沿用胃的定位。②、降部的标记是：环形皱襞。③、降部的内侧有乳头的开口活组织检查：1、活检的必要性：①、活检是取得病理诊断资料的重要操作技术，也是区别良恶性病变的主要方法。②、通过活检取得病变组织，是消化内镜的主要优势所在。也是其它影像技术如：B超、CT、X光不能做到的。2、活检的方法：①、助手备好活检所需用品，包括：活检钳、10%福尔马林小瓶、小滤纸片。②、操镜者与助手合作完成取检。③、留取标本后及时送检。在小瓶上贴上标记，填写病理申请单。3、活检的部位：①、隆起性病变：在顶部或基底部。②、凹陷性病变：在病灶边缘，粘膜皱襞集中而中断处。③、溃疡性病变：在溃疡缘四周取材。④、粘膜下病变：在中央部取材而后用“深挖洞”方法。⑤、疑有静脉瘤或曲张者，禁做活检。1、食管的三个生理狭窄•第一狭窄：食管入口处，距门齿约15㎝。•第二狭窄：支气管与主动脉交叉处，距门齿约25㎝。•第三狭窄：撗膈裂孔处，即齿状线处，距门齿约40㎝。一、正常食管镜下表现2、内镜下食管分三段，每段约8㎝，便于记录病变部位•上段：食管入口－气管交叉点，距门齿15㎝－25㎝•中段：距门齿25㎝－32㎝•下段：距门齿32㎝－40㎝3、正常食管内镜表现：粘膜为粉红色、光滑、表面有血管网。上段血管网呈放射状，中段血管网呈树枝状，下段的血管网呈栅栏状。注意：①、粘膜白色结节或小斑约25%正常人有此斑片，直经一般数毫米－1㎝，有时可融合成片。这是一种正常状态，它是上皮的棘细胞层增厚，细胞内充满糖原称为糖原棘皮症。②、粘膜的岛状桔红色斑片，一般是胃粘膜异位，也叫Barrette食管。即粘膜的鳞状上皮被胃粘膜的柱状上皮所取代。4、电子内镜下食管4壁的定位•上：食管右侧壁•下：食管左侧壁•左：食管前侧壁•右：食管后侧壁二、正常胃的镜下表现：贲门：上方是齿状线。呈梅花状或卵园形。胃底：粘膜皱襞杂乱似脑回状。充气后光滑呈园尾顶状。胃底大弯侧可见粘液池。平时约30ml液体。为半透明状。黄染预示胆汁反流，白色粘液为咽下的唾液。胃体：大弯侧粘膜粗而多，纵行。小弯侧粘膜多因充气而消失，一般是光滑的。胃角：一般呈桥拱状。左前方为胃体腔，右后方为胃窦腔。胃窦：无粘膜皱襞，可见到幽门。幽门：一般为园形或椭园形，边缘整齐光滑。贲门齿状线贲门癌倒镜观察胃底-体交界胃体胃角胃窦幽门三、正常十二指肠镜下表现1、十二指肠分部•球部•降部•水平部•升部2、球部粘膜光整无皱襞，由高柱状微绒毛组成，镜下呈天鹅绒样。3、降部呈管状有环形皱襞，可见乳头开口。第四节、慢性胃炎的内镜下表现一、关于胃炎的内镜分类1、急性胃炎：粘膜的急性炎症，内镜下有充血、水肿、糜烂、出血等改变。2、慢性胃炎：可分为二类①、慢性浅表性胃炎。②、慢性萎缩性胃炎。3、特殊类型胃炎①、Menetrier病，又叫巨大胃粘膜肥厚症。②、嗜酸细胞性胃炎。③、药物性胃炎。④、淋巴细胞性胃炎。⑤、胃吻合口炎。⑥、Zolling一Ellison综合征⑦、胃克隆病。⑧、胃假性淋巴瘤。二、慢性胃炎的内镜下表现1、慢性浅表性胃炎（内镜诊断也称非萎缩性胃炎）指胃粘膜层有炎症的改变，但无腺体萎缩，确诊需依赖病理。肉眼观有下列表现一种或数种。①、水肿：颜色发白，反光增强。②、花斑：红、白相间。③、粘膜下出血点及粘膜出血，类似麻疹样皮疹。④、糜烂：指粘膜上皮受损，可大可小，常附白苔，周围有红晕，可有二种情况：a平坦型糜烂。b隆起型糜烂，也叫痘疹样糜烂、疣状糜烂。粘膜上出现丘状隆起，顶部出现火山口样糜烂，上附白苔。深度一般在1㎜之内，不超过黏膜肌层。⑤、渗出。⑥、粘膜不平及皱襞增生，粘膜可呈细颗粒状，粗颗粒状，铺路石状。皱襞粗大常大于5㎜。⑦、肠上皮化生肉眼观呈灰白色，局灶性扁平隆起，它是粘膜损伤后修复引起的。浅表性胃炎条状充血浅表性胃炎肠化生斑片浅表性胃炎胃窦斑片样充血2、慢性萎缩性胃炎：确诊依赖病理，粘膜层炎症＋腺体萎缩。肉眼可有以下特征。①、血管显露因粘膜萎缩变薄，可见粘膜下血管网。②、粘膜粗糙不平呈结节状，鳞片状凹凸不平。③、粘膜皱襞萎缩主要在胃体部萎缩性胃炎黏膜粗糙萎缩性胃炎萎缩性胃炎萎缩性胃炎鱼鳞样斑片第五节：胃溃疡的内镜下表现胃溃疡指发生在胃的慢性溃疡，约占整个消化性溃疡的30%，有一定的恶变倾向，胃镜是确诊的主要方法。一、胃溃疡内镜下分期1、活动期（A期）为发病的初期，溃疡边缘炎症明显，尚未出现组织修复。特点：溃疡大而深，苔厚，无皱襞集中。A1期：环绕火山口的粘膜明显水肿，看不到再生上皮，无皱襞集中。A2期：水肿渐消退，边缘可见再生上皮形成的再生红晕环。2、愈合期（H期）特点：以溃疡底部为中心表现为同心园式收缩，溃疡变浅、变小、苔变薄，周边开始有皱襞集中。H1期：①、有明显的再生红晕环。②、有明显皱襞集中像。③、溃疡底部与边缘逐渐变平坦。H2期：①、溃疡灰白色底部开始收缩并被再生上皮覆盖最后成为线样溃疡。②、H1期与H2期区别在于，后者的溃疡几乎完全愈合，伴有少许残留白苔。第五节：胃溃疡的内镜下表现胃溃疡指发生在胃的慢性溃疡，约占整个消化性溃疡的30%，有一定的恶变倾向，胃镜是确诊的主要方法。一、胃溃疡内镜下分期1、活动期（A期）为发病的初期，溃疡边缘炎症明显，尚未出现组织修复。特点：溃疡大而深，苔厚，无皱襞集中。A1期：环绕火山口的粘膜明显水肿，看不到再生上皮，无皱襞集中。A2期：水肿渐消退，边缘可见再生上皮形成的再生红晕环。2、愈合期（H期）特点：以溃疡底部为中心表现为同心园式收缩，溃疡变浅、变小、苔变薄，周边开始有皱襞集中。H1期：①、有明显的再生红晕环。②、有明显皱襞集中像。③、溃疡底部与边缘逐渐变平坦。H2期：①、溃疡灰白色底部开始收缩并被再生上皮覆盖最后成为线样溃疡。