胃食管反流病-PPT课件

内容•胃食管反流病是全球性的问题•胃食管反流病的诊断•胃食管反流病的症状•胃食管反流病的治疗胃食管反流病是全球性的问题GERD症状患病率全球分布图DentJ,etal.Gut2005;54:710-717GERD症状发病率研究(据烧心、反流症状诊断）GERD是一种常见病：－西欧和北美发病率10％－20％－南美发病率10％－亚洲新加坡发病率5.5％（1994）－10.45％(1999）中国GERD流行病学研究（北京上海）•社区人群整群、分层、随机抽样，n=4992•面对面问卷调查•烧心、反酸、反食为主要症状•症状严重程度与频率为变量进行评分•结果：GERD患病率为5.77%潘国宗，许国铭等。中华消化杂志1999;19(4):223~6中国GERD流行病学研究（西安）•社区人群随机抽样，n=2532•面对面问卷调查,应答率为91.8%•烧心症状发生率每月1次11%每周1次4.1%每日1次1.7%WangJH,etal.WorldJGastroeterol2004;10(11):1647~51广东社区人群烧心症状患病率ChenM.ScandJGastroenterol2005;40:759-67社区人口整群抽样调查，共3338人RDQ面对面问卷，应答率95%18.60％1.60％患病率%6.20％与性别年龄匹配的无症状者相比，烧心症状者生存质量下降（SF-36）ChenM.ScandJGastroenterol2005;40:759-67病人生存质量指标广东省十三家医院连续内镜病例EE检出情况EE的内镜总检出率为1.99%(1263/65,439),轻度EE(A级或B级)占82.2%李初俊，等。中华消化内镜杂志,2005,22(5):319-322EE的内镜检出率（亚洲）Leeetal.N=7015Kangetal.N=173Changetal.N=2044Maekawaetal.N=2278GERD对社会的影响（美国）为第三常见的消化系统疾患（1998）1900万直接与间接费用最高的消化系统疾病（2000）$100亿每年死亡人数（1998）1500人SandlerRSetal.Gastroenterology2002;122:1500-1什么是胃食管反流病的症状？症状每周至少2-3次----可能存在胃食管反流病。烧心是胸骨后的一种烧灼样的感觉，有时可以反射至咽喉部，也可能在咽喉部出现酸的感觉。我胸骨后出现灼热感或疼痛口中有酸味从胃中向上涌出令人厌恶的物质烧心症状•胃痛(上腹部的疼痛)•非烧灼感的胸痛•咽下困难或食物梗噎感•吞咽痛•持续的喉炎或声音嘶哑•持续的喉咙疼痛•慢性咳嗽，新发作的哮喘，或夜间单独发生的哮喘•食物和液体的反流，喉咙口有酸的味道•咽喉部异物感•不明原因的牙龈炎•反复发生的肺炎•慢性鼻窦炎•夜间因窒息而惊醒和GERD有关的其他症状还有：反流症状•典型症状•烧心•反酸非典型症状•胸痛•消化不良症状•嗳气/腹胀•声音嘶哑•咽痛•咳嗽报警症状•吞咽困难•吞咽痛•黑粪•呼吸困难•体重减轻内镜检查什么是胃食管反流病（GERD）？定义解释•GERD是由于胃内容物反流到食管，使食管表面受到刺激甚至损害引起不适或食管损害的疾病•胃内的内容物（主要是胃酸）反流到食管可以影响到声带甚至反流到肺（又称为误吸）引起这些组织和器官的损害－－由胃内容物反流引起不适症状和、或并发症的一种疾病。•胃食管反流的相关症状对患者生活质量产生明显负面影响（影响到人们的健康时）则称为不适症状•反流症状未使人感到不适，不能诊断GERD•可能没有症状，但存在反流性食管炎或Barrett食管并发症•GERD包括反流性食管炎（RE）、非糜烂性反流病（NERD）和Barrett食管•较轻症状每周出现2天或以上，中重度症状每周出现1天以上会使人感到不适GERD是由胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的一种疾病食管症状症状综合症1.典型反流综合症2.反流胸痛综合症伴食管损伤的综合症食管外症状已证实相关1.反流性咳嗽综合症2.反流性喉炎综合症3.反流性哮喘综合症4.反流性牙侵蚀症1.反流性食管炎2.反流性狭窄3.Barrett食管4.食管腺癌可能相关1.咽炎2.鼻窦炎3.特发性肺纤维化4.复发性中耳炎正常情况的胃食管反流•每个人正常情况下都存在一定程度的反流。通常正常情况下的反流发生在餐后，历时短暂且没有症状，而且很少发生在夜间。当反流导致不适的症状或食管受到损害时就是病理性的，导致的疾病称为胃食管反流病。•出现GERD的症状提示由于食管长期或反复地暴露于酸反流导致食管的组织发生潜在的损害•多少量的反流可以引起食管的损害?反流过于频繁或过于酸食管不能够把酸快速地清除出去•对GERD的治疗就是设计防止上述的1项或全部的事件的发生正常情况的反流我们的食管平时如何工作•当我们进食，食物通过食管到胃。食管是一个空腔的管道，食管表面覆盖的上皮不同于胃，它不能耐受酸的频繁接触。胃在正常情况下需要胃酸的存在来消化食物。但若酸在食管，可以造成食管不同程度的损害。•食管的主要成分是组织层和肌肉层，后者通过的收缩和推进形成的一系列的蠕动波把食物推送到胃。•在食管下端和胃的连接处，有一个环绕的肌性结构，称为食管下端括约肌，当食物通过时能够张开或松弛，以保证食物进入到胃腔，食物通过后就会关闭以防止频繁胃酸的和食管接触。•如果LES薄弱，或松弛的时间过长，就可能出现反流什么是食管裂孔疝•在人体的肺的下面有一层平坦的肌肉层，称为横膈。当我们吸气和呼气时，横膈也随之收缩和舒张。食管通过横膈裂隙经过横膈和胃相连接。•在正常解剖，横膈收缩可以加强LES的张力，尤其在我们弯腰，咳嗽时。当横膈裂隙的肌肉松弛时，胃的结构成分会部分通过横膈滑到胸腔，形成滑动型裂孔疝什么是食管裂孔疝食管裂孔疝•裂孔疝的存在使反流更为容易发生。胃滑脱到胸腔的部分可形成囊状结构，使酸先储存在那里然后在胃的压力增高时（如咳嗽，弯腰，吃得过饱）或重力作用下（如餐后过早躺平）再反流到食管•裂孔疝在年龄大于50岁的人群中更为多见。肥胖，妊娠也是易患因素。•确切的原因还不清楚，可能随着年龄的增长，横膈组织松弛有关•目前还没有能够防止裂孔疝形成的手段.胃食管反流病的诊断•GERD是一个主要根据症状和治疗反应的诊断。•何时需作特殊检查•诊断有疑问时•患者有报警症状时•需要长期治疗以减少胃酸时•需要排除有威胁生命的疾病，如以胸痛为表现的患者必须排除心脏疾病反流问卷调查对GERD的诊断价值•你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？•这种不适是否常伴有胸部灼热感？•抗酸剂能缓解你的症状吗？•过去一周内是否有4天上述症状发作?如果患者对上述四个问题均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH异常的可能性超过85%GERD内镜食管炎检出率正常35%65%食管炎内镜只能查获不到1/3的反流病！反流性食管炎的洛山矶分类1cmLAA级LAB级LAC级LAD级食管粘膜破损局限于一处（或多处），病变＜5mm，局限于2个粘膜皱襞上层之间，而没有延伸1cm食管粘膜破损局限于一处（或多处），病变＞5mm，局限于2个粘膜皱襞上层之间，而没有延伸1cm一处（或多处）的粘膜病损融合了２个或更多的粘膜皱襞上层，但累及小于75%的食管周径1cm一处（或多处）的粘膜病损累及至少75%的食管周径24-小时食管pH检测•诊断GERD最敏感的检查。•方法：由受检者吞入一根细小的管子，留置在食管24小时，管道和一小盒相连接，可以记录食管内胃酸来的次数、时间和强度。这些数据由电脑处理后可以知晓反流的次数及反流和症状是否有关系。食管pH监测：仍是诊断酸反流的金标准pH＜4的时间＞4%如何提高pH监测阳性率及适应症•症状与反流是否相关?•抑酸强度是否足够?为什么做?•治疗无效，同时内镜检查阴性•正规治疗不能完全控制症状何时做?如何提高阳性率？•多次检测、延长检查时间食管pH检测进展•食管Bravo胶囊pH检测•经口将胶囊固定在食管粘膜上•减少患者不适•可连续检测48小时或96小时•能检查酸反流，非酸反流最新型的食管阻抗检查食管测压•方法：吞入一根细小软管，通过软管上的传感器测定食管的收缩，并确定食管下端括约肌是否功能正常•何时做经过其他检查诊断仍不明确准备考虑外科手术治疗胃食管反流病反流病的诊断策略H+•症状-反流症状问卷调查•治疗试验-大剂量PPI内镜检查食管pH有选择性胃食管反流病的并发症•大多数的GERD患者并不发展为严重并发症，尤其是反流经治疗获得控制。然而，在严重GERD患者会发生下述严重并发症•溃疡—食管溃疡是胃酸反流的结果，部分食管溃疡的患者可以出现出血，但因量大多较少而不受到注意，但可以在大便标本化验时发现•狭窄—反流物损坏可以导致食管的疤痕和狭窄，导致食管梗阻，使食物或药丸在吞咽时被卡住。狭窄常由于食管反复受损和愈合发展为疤痕组织所造成•肺和咽喉—反流物到咽喉部，造成声带的炎症，产生咽痛，声音嘶哑的不适如果反流物到肺，可造成吸入性肺炎和哮喘症状。慢性酸反流到肺可造成持续的肺损害，形成肺纤维化或支气管扩张症•Barrett‘sesophagus—食管下端的正常的上皮被柱状或肠上皮替代。这一过程往往是由于食管下端的上皮受到反复破坏所导致。最常见的原因是长期的胃食管反流病。食管下端的上皮被肠上皮覆盖后往往较鳞状上皮更能够抵抗耐受酸的暴露，提示可能是对酸的一种适应过程。•问题的产生：肠上皮具有潜在的转化为癌细胞的可能。由于这种潜在的危险，建议Barrett食管的患者定期作胃镜检查以发现癌的早期信号•Barrett‘s食管患者男性多于女性，大于50岁的多见，但也可能发生在年轻人食管癌•食管癌有两种类型：食管鳞癌和食管腺癌。食管腺癌的主要危险因素是Barrett‘s食管，而Barrett’s是由于长期的GERD。而鳞癌和GERD无关联。•近年来，虽然全世界的食管腺癌的发病率增加，但实际上只有少部分的GERD患者发展到Barrett‘s食管，而发展为食管腺癌的比例更少胃食管反流病的治疗轻症患者—改变生活方式•停止吸烟—吸烟减少你口腔和咽喉中的唾液。唾液有助于中和反流的胃酸。吸烟还减少食管下端括约肌的压力，诱导咳嗽，导致酸频繁反流到食管。同样戒酒。•避免诱导反流的食物：有些食物可以引起食管下端括约肌的松弛，如，过多的咖啡，巧克力，酒，薄荷。有些食物可能加重症状如脂肪类食物，•是否提醒病人避免酸性食物？但到多数GERD患者的症状是由胃里的酸造成的而不是摄入的食物•避免餐后就躺—胃内过饱就躺下使反流更易发生，建议餐后2-3小时后才躺下•减轻体重：体重减轻有助减少反流•抬高床头15-20厘米—如果你在夜间容易发生烧心，最好把你的床头抬高。使头和肩膀高于胃的水平，可以避免胃酸的反流。可以在床垫下用木材和泡沫嵌入。不要用枕头垫高，这样会造成身体不适当的弯曲造成对胃的压力增加，反而造成反流增加。轻症患者—改变生活方式•避免穿紧身衣：过紧的衣服可增加胃的压力，促使胃内容物反流到食管•可通过咀嚼口香糖或润喉糖来增加唾液，可以帮助把进入到食管的胃酸清楚掉•少量进餐：每餐食少量进餐有助于防止胃过饱，后者加重反流，睡前3h不进食•检查你服用的药物：有些药物可能会加重反流。轻症患者—改变生活方式初始治疗试验的选择推荐的选项由生活方式的措施转变为有效的抑酸剂中度到严重症状中-重度症状轻度症状经上述生活方式改变无效有并发症：如食管溃疡，Barrett食管等•需要有效抑制胃酸才能有效快速缓解症状，促进破坏的粘膜愈合那些患者需要用药？哪些药物有效？GERD治疗目的GERD治疗目的缓解症状、治愈食管炎•烧心•反酸•治愈食管炎减少风险•Barrett•狭窄•腺癌不同抑酸药物在治疗GERD中的作用•H2RA在治疗中的作用•PPI在治疗中的作用•不同PPI在治疗中的作用PPI抑酸治疗最佳•长期PPI治疗安全、有效•各种PPIs均有效，合适选用可达最优化治疗•早餐前服用（1次/天）•晚餐前服对夜间抑酸效好•需加大剂量：•--非心源性胸痛•--GERD食管上段症状•--一般剂量疗效欠佳•--伴发新症状•--GERD伴食管动力