针对患者病情向患者及其授权委托人

三台县第二人民医院针对患者病情向患者及其授权委托人提供告知及健康教育规定以知情同意为核心的病人自主权是医疗服务和现代医患关系新的支撑点。在临床工作中，医生的解释说明、医疗干预和亲属代理同意则构成了对知情同意的限制。作为患者在疾病诊治过程中的一项基本权利，知情同意的核心是“同意”，泛泛地讲，病人或其家属有最终选择用何种方法治疗、不治疗的权利。但这些诸多选择都是有前提的，“知情”是关键，不知情就谈不上选择和“同意”，同意是建立在知情的基础上的。因此，必须辩证理解知情同意的内涵，以最大限度地保障病人利益。患者行使知情权及其选择权必须依赖于医疗的告知，否则医患之间的平等主体关系，就会成为空中楼阁，因而，患者的这种知情权和同意权与医疗的告知义务是相对的。医方的告知也是基于民事活动的诚实信用原则产生的法定义务。为此，我们在工作实践中，就告知的内容、范围、对象，以及在履行告之义务时应处理好的几个关系进行了探讨。一、知情同意的含义知情同意也称知情许诺，指医务人员为病人提供作医疗决定所必需的足够信息，并在此基础上由病人自主作出选择。知情同意权的构成有三个要件：前提是行为人须具有自主能力。（1）权利的内容包括知情权、选择权、同意权、拒绝权；（2）实现的途径中医生必须履行相应的义务；（3）决定必须自主、自愿。在医患纠纷案件中，患者的知情权，是指患者有知悉自己的病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用和医方基本情况、技术水平及其它医疗信息的权利。二、告知的内容医方履行告知义务的实质性内容应当包括四个方面：（1）病情告知。如实告知患者所患疾病的名称、现状、程度、发展趋势和可能发生的危害后果等诊断结论；但出于为防止病情急剧恶化、避免对患者可能或必然造成不利后果的善意考虑，也可对患者本人迟延告知。（2）治疗告知。如实告知对患者所患疾病将采取的治疗方案和治疗措施，以及为避免危险所采取的预防措施。采取手术治疗时，应当由患者或其家属签字同意。（3）风险告知。如实告知治疗措施可能或必然产生的危险，或因患者体质特异可能发生的过敏、排异、恶化和并发症等其它损害后果。（4）费用告知。如实告知患者治疗疾病所应当承担的费用及其计费依据。三、告之的诊疗项目范围1、对操作简单，无严重并发症或并发症发生率低的有创检查、治疗，在患者病情允许、操作者技术水平达到要求并经充分准备的条件下，患方知情并征得其同意后，可以不履行书面知情同意手续，如常规输液、肌注等。2、对操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗后果难以准确判定的有创检查、治疗，必须履行书面告之及知情同意手续。这主要包括：①实施各类手术、有创伤性检查、治疗；②输注血液及血液制品；③实施麻醉；④开展新技术；⑤实施临床实验性治疗；⑥对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等；⑦特殊情况的处理。四、告之的对象1、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权。委托代理人按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任。无直系或近亲属的患者，由其所属单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任。2、患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，将告知内容直接告知本人；需履行书面签字手续的，由其本人签字。3、患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、医疗措施、医疗风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由患者委托代理人代为行使知情同意权。4、患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解诊疗的内容和程序、不能权衡它的利弊得失、不能对所有诊疗方案作出评价、不能根据知识和能力作出决定、不能理解自己所决定的行为将产生的后果的，由委托代理人代为行使知情同意权。5、对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、精神病发作期、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权。对急诊、危重患者，拟实施抢救性的手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又与亲属无法取得联系，或其亲属短时间内不能来院履行有关手续，且病情又不允许等待时，由经治医师提出医疗处置方案，经科室领导签署后，报医疗主管部门或院领导批准实施。6、患者委托代理人时，应由患者本人和委托代理人共同签署《授权委托代理书》。五、医生在知情同意中的地位医生在知情同意中占有重要的地位。在“告”的基础上，基于医生丰富的医学实践经验，提出不同的病人疾病的治疗方案，以便病人及家属依据自身不同的情况选择一种适合自己的治疗方案。很明显，在这一医学实践过程中，“告”是基础，也是医生必须遵守的道德义务，医生和患者或其家属在对疾病的认识上，地位是不平等的，医生有着长期的医学知识的学习和长期的医学经验的积累，再加上医院本身有着各种先进的医疗检查设备和医学检查技术人员的配合，医生有比较深入的对病人疾病的了解。而患者基于自身的各种局限性，在对自己疾病的认识上则是很肤浅的，甚至是完全错误的。在这种情况下，在关于疾病今后的治疗方案的制订上，患方几乎完全处于被动的地位，他们没有什么发言权，而只能听从于医方的全权安排。虽然最后的治疗方案都是医患双方共同研究的结果，并经患方的最终首肯，但在这一告劝过程中，医患双方的地位实际上是不平等的。六、履行告之义务应把握好几个关系由于患者对医学知识、医疗风险和后果的认知程度的差异性，如何让患者真正了解病情、治疗方案、风险发生等情况，即在向患者告知情况时，以何种方式、时机，告知到什么程度和范围，才能维护患者的知情权，目前尚无具体的法律规范。我们认为，在维护患者的知情同意权时，应注意把握好以下几个关系。1、知情权与告知义务的关系：医疗行为是一把“双刃剑”，它既有治疗疾病、恢复机体健康的一面，同时也具有对人体构成一定伤害的一面，这种双重效应是伴随着每一项医疗行为而存在的。因此，许多医疗机构在对患者实施治疗前，均要求患者签署治疗同意书。但有的患者质疑为什么在手术或有创检查治疗前还要签字，常认为这是“画押”，一笔定生死，甚至误认为这是医务人员推卸责任的一种手段；而医生则认为只要患者签了字，即使发生不良后果，也不应追究责任，理由是我履行了告知义务。这种认识上的错位，常常引发医疗纠纷。医疗活动中，医务人员和患者都具有独立人格，但医患双方由于自身掌握的医学知识水平不同，在对疾病诊治的决策和理解接受能力方面也存在明显的差异，医务人员占有主动优势，而患者则往往处于被动的接受地位。医务人员对患者的健康状况掌握主动权，应当为解除患者病痛做出最佳选择，但患者并不因此丧失其独立自主的地位。医务人员在疾病的诊治过程中，应尊重患者的意愿，并且在不影响治疗的前提下，将病情、诊疗措施以及可能存在的医疗风险如实告诉患者，使患者及时了解有关诊断、治疗、预后等方面的信息，以行使本人对疾病诊治的相应权利。基于此，医患双方形成共识，即使出现不测，患者及亲属也能积极配合医务人员进行救治，消除误解。2、知情权与同意权的关系：知情权是指患者对病情、医疗措施、医疗风险、费用开支等真实情况的了解、被告知的权利；同意权是指患者在知情的情况下有选择、接受或拒绝的权利。知情并不等于同意，同意必须以知情为前提。在医疗过程中，有的医务人员往往重视告诉患者的病情、交代治疗方案等情况，而忽略患者应有的选择、接受或拒绝的权利；有的医务人员为使患者接受治疗，在向患者交代情况时，不够真实，不够全面，甚至有意隐瞒或回避可能发生的不良后果，影响了患者及其亲属做出自己的选择和判断，这些行为都侵犯了患者的知情权和同意权。在处理知情与同意的关系时，要注意把握好两点：一是让患者及亲属充分享有知情权。二是在患者及亲属充分知情的前提下，尊重患者及其亲属的选择。3、知情权与隐私权的关系：医务人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务。由于医疗活动的特点，医务人员在疾病诊疗活动中所处的特殊地位，可主动或被动地了解患者的病史、症状、体征、家庭史以及个人的习惯、嗜好等隐私。医务人员应为患者保守秘密，未经患者本人同意，不得向他人泄露。对于患有精神疾患、有病理生理上的缺陷、患有与个人名誉有关的疾病的患者，医务人员不得歧视，在履行告知义务时，要注意尊重患者，保护其隐私，特别要讲求语言艺术和效果。但对患者以个人隐私为由，不真实反应病状，隐瞒病史，从而影响医务人员对病情的正确判断而导致的不良后果，医务人员不应承担责任；同时，医务人员不能因患者拒绝介绍隐私而消极诊治，这既是职业道德的要求，也是法律的要求。4、责任与义务的关系：维护患者的知情同意权既是法律赋予患者的权利，也是医疗机构和医务人员的法定义务。但履行了告知说明与获得知情同意并不能因此而免除过错责任。是否免责取决于在医疗过程中，医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系和过错行为。三台县第二人民医院2016年3月24日