SL721附表施工安全管理常用表格

附录E施工安全管理常用表格E.0.1冠以施工安全管理的常用表格说明如下1、填表单位可根据施工项目的的规模和复杂程度，采用其中的部分或全部表格；如果表格种类不能满足工程实际需要时，可按照表格的设计原则另行增加。2、所列表格的表号是按本导则体格式要求编列的，各有关单位制订施工安全管理用表时，可根据需要另行编号。3、各表格脚注中年列单位和份数为基本单位和最少份数，工作中可根据具体情况和要求具体指定各类表格的报送单位和份数。4、安全生产目标、安全生产责任制等所列表格为施工单位用表，其他参建单位可参照制订。E.0.2施工安全管理常用表格的目录见表E.0.2E.0.2施工安全管理常用表格目录序号表格名称备注1安全生产目标管理计划审核表E.0.3-12安全生产目标管理计划变更审核表E.0.3-23安全生产目标管理考核表（考核施工单位）E.0.3-34安全生产目标管理考核表（考核施工单位内部各部门和班组）E.0.3-45项目部管理人员安全生产目标管理考核表E.0.3-56安全生产目标管理考核汇总表E.0.3-67安全生产责任制审核表E.0.3-78安全生产责任制考核表E.0.3-89安全生产管理制度执行情况评估表E.0.3-910安全生产责任制学习记录表E.0.3-1011安全生产费用使用计划表E.0.3-1112安全生产费用使用审核表E.0.3-1213安全生产费用投入台账E.0.3-1314专项施工方案审表E.0.3-1415超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审核表E.0.3-1516安全技术交底E.0.3-1617安全生产教育培训计划表E.0.3-1718职工安全生产教育培训记录表E.0.3-1819三级安全教育培训登记表E.0.3-1920现场设施安全管理台账E.0.3-2021现场机械设备安全管理台账E.0.3-2122消防设施设备安全管理台账E.0.3-2223特种设备安全管理台账E.0.3-2324特种设备安全管理卡E.0.3-2425劳动保护用品发放台账E.0.3-2526劳动防护用品发放台帐E.0.3-2627起重机械维护保养记录表E.0.3-2728起重机械运行记录表E.0.3-2829施工机具及配件检查维护保养记录表E.0.3-2930施工现场临时用电设备检查记录表E.0.3-3031施工现场临时用电设备明细表E.0.3-3132高空作业吊篮验收表E.0.3-3233扣件式钢管脚手架验收表E.0.3-3334悬挑式脚手架验收表E.0.3-3435混凝土模板工程验收表E.0.3-3536基坑支护、开挖及降水工程验收表E.0.3-3637临边洞口防护验收表E.0.3-3738人工挖孔桩防护验收表E.0.3-3839施工现场临时用电验收表E.0.3-3940安全防护用具进场查验登记表E.0.3-4041机械（电气）设备进场查验登记表E.0.3-4142起重机械安装验收表E.0.3-4243起重机械基础验收表E.0.3-4344砂石料生产系统验收记录E.0.3-4445混凝土拌合系统检查验收表E.0.3-4546“三宝”、“四口”安全检查验收表E.0.3-4647启闭机及闸门安全检查验收表E.0.3-4748船舶安全检查验收表E.0.3-4849施工机械安全检查验收表E.0.3-4950中小型施工机具安全检查验收表E.0.3-5051施工机具及配件进场查验登记表E.0.3-5152塔式起重机相关安全条件确认表E.0.3-5253模板拆除审批表E.0.3-5354施工现场消防设施验收表E.0.3-5455施工现场消防重点部位登记表E.0.3-5556施工现场安全警示标志检查表E.0.3-5657动火作业审批表E.0.3-5758危险作业审批台账E.0.3-5859危险性较大作业安全许可审批表E.0.3-5960相关方安全管理登记表E.0.3-6061意外伤害保险登记表E.0.3-6162安全隐患排查记录表E.0.3-6263安全生产重大事故隐患排查报告表E.0.3-6364安全隐患排查记录汇总表E.0.3-6465安全隐患整改通知E.0.3-6566安全隐患整改通知回复单E.0.3-6667安全生产事故隐患排查治理情况统计分析月报表E.0.3-6768重大危险源辨识、分级评价表E.0.3-6869重大危险源识别与评价汇总表E.0.3-6970危险源（点）监控管理表E.0.3-7071重大危险源监控记录汇总表E.0.3-7172有毒、有害作业场所管理台账E.0.3-7273接触职业危害因素作业人员登记表E.0.3-7374职业危害防治设备、器材登记表E.0.3-7475事故预案演练记录表E.0.3-7576生产安全事故记录表E.0.3-7677生产安全事故登记表E.0.3-7778生产安全事故月报表E.0.3-7879生产安全事故快报表E.0.3-7980安全生产档案审核表E.0.3-8081安全生产会议记录表E.0.3-8182安全生产领导小组成员登记表E.0.3-8283安全生产管理人员登记表E.0.3-8384特种作业人员登记表E.0.3-84E.0.3施工安全管理常用表格式见表E.0.3-1~表E.0.3~84表E.0.3-1安全生产目标管理计划审核表工程名称:致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产目标管理计划，请贵方审核。附件：安全生产目标管理计划。施工单位：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理单位审核意见监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年月日项目法人意见：项目法人：（全称及盖章）负责人：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、施工单位、监理机构各一份。AQ02E.0.3-2施工单位安全生产目标管理计划变更审核表工程名称目标管理计划变更内容及变更原因(可另设附页)施工单位意见:施工单位:(全称及盖章)项目负责人:(签名)日期:年月日监理单位审核意见:监理机构:(全称及签章)总监理工程师:(签名):日期:年月日项目法人意见:项目法人:(全称及盖章)负责人:(签名)日期:年月日说明：本表一式份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人、监理机构、承包人各一份AQ04E.0.3-3安全生产目标管理考核表工程名称：考核单位被考核单位序号项目考核要求分值实得分一伤亡控制指标杜绝死亡、重伤事故，避免一般性伤害发生。二施工安全达标1安全生产责任制建立安全责任制、严格执行责任制、按规定配备专（兼）职安全员、管理人员责任制考核合格。2目标管理进行安全责任目标分解、落实考核办法。3安全措施方案审查安全措施、监督安全措施落实。4安全检查安全检查有记录、检查出事故隐患整改做到“四定”、对重大事故隐患整改通知书所列项目如期完成。5安全教育新入厂工人进行三级安全教育、有具体安全教育内容、变换工种时进行安全教育、专职安全员按规定进行年度培训考核或考核合格。6特种作业持证上岗特种作业人员均经培训后从事特种作业、特种作业人员持操作证上岗。7工伤事故工伤事故按规定报告、工伤事故按事故调查分析规定处理、建立工伤事故档案。8安全标志有现场安全标志布置总平面图、现场安全标志按总平面图设置。┊三文明（创优）施工目标1封闭管理门卫和门卫制度、进入现场佩戴工作卡。2现场防火动火审核、动火监护管理。3治安综合治理建立治安保卫制度并进行责任分解、治安防范措施。4施工现场标牌五牌一图设置、安全标牌。┊检查合计分考核结果：考核负责人：考核日期：说明：本表一式份，由项目法人填写，项目法人、监理机构、施工单位各一份，用于考核施工单位安全生产目标完成情况。表中考核内容仅供参考，项目法人应根据目标责任书的内容制订考核办法。E.0.3-6安全生产目标管理考核汇总表工程名称：考核单位：序号被考核人员职务考核结果全年评价备注一季度二季度三季度四季度说明：本表一式份，由项目法人或施工单位填写，用于内部管理人员考核结果的汇总。E.0.3-7安全生产责任制审核表工程名称:致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产责任制，请贵方审核。附件：安全生产责任制。施工单位：（全称及盖章）项目经理：（签名）日限期：年月日监理单位审核意见监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由施工单位填写，报监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。E.0.3-8安全生产责任制考核表工程名称：被考核部门（人）考核时间责任制考核情况存在问题考核意见在此次的考核中，评定为×××。考核单位：考核负责人：年月日说明：本表一式份，由考核单位填写，用于考核单位内部各部门和人员的安全生产目标管理完成情况。E.0.3-9安全生产管理制度执行情况定期评估、修订记录表工程名称：评估主持人职务评估日期地点安全生产管理制度评估概况：安全生产管理制度拟修订理由及修订内容：参加评估人员签名：说明：本表一式份，由评估单位填写，并印发内部各部门和相关参建单位。E.0.3-10安全生产管理制度学习记录表工程名称：工程名称学习日期学习部门教育者受教育者参加人数学习内容：记录人：受教育人签名：说明：本表一式份，由组织学习单位填写，用于存档和备查。E.0.3-11安全生产费用使用计划审核表工程名称:致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产费用使用计划，请贵方审核。附件：安全生产费用使用计划。施工单位：（全称及盖章）项目经理：（签名）日限期：年月日（审核意见）监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年月日项目法人意见：项目法人：（全称及盖章）负责人：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由施工单位申报，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理机构、项目法人各存一份。E.0.3-12安全生产费用使用计划表工程名称：序号费用项目金额（万元）使用日期备注1完善、改造和维护安全防护设备设施2安全生产教育培训3配备劳动防护用品4安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改5设备设施安全性能检测检验6应急救援器材、装备的配备及应急救援演练7安全标志、标识及其他安全宣传8职业危害防治措施、职业危害作业点检测、职业健康体检9安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用10安全生产检查11安全生产咨询12安全生产标准化建设13其他与安全生产直接相关的物品或者活动合计说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构、项目法人各一份。E.0.3-13安全生产费用投入台账工程名称:序号登记时间费用项目名称费用使用部门项目负责人批准人金额（万元）备注说明:本表一式份，各参建单位填写，用于存档和备查。AQ18E.0.3-14专项施工方案报审表工程名称：致:（监理单位）我方已完成安全专项施工方案的编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。附：总承包单位（项目章）：项目负责人(注册章)：年月日专业监理工程师审查见:专业监理工程师(签名)：年月日总监理工程师审核意见:项目监理机构(章)：总监理工程师(注册章)：年月日说明：本表一式份，由施工单位申报，监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。E.0.3-15超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表一、工程基本情况工程名称地点建设单位施工总承包单位专业承包单位超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：危险性较大工程基本情况：二、参加专家论证会的有关人员（签名）类别姓名单位（全称）学历专业职务职称手机专家组组长专家组成员建设单位项目负责人或技术负责人监理单位项目总监理工程师监理单位专业监理工程师施工单位安全管理机构负责人施工单位工程技术管理机构负责人施工单位项目负责人施工单位项目技术负责人专项方案编制人员项目专职安全生产管理人员设计单位项目技术负责人其他有关人员超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表(续表)三、专家组审查综合意见及修改完善情况专家组审查意见：论证结论:□通过□修改通过□不通过专家签名:专家组组长（签名）：年月日施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：(对专家提出