地区医院如何提升护理作业之病人安全管理暨实例分享

地區醫院如何提昇護理作業之病人安全管理暨實例分享病患辨識管理異常事件通報機制管理暨分析改善措施馬淑清病人安全-美國近年來有關病人安全相關的調查研究發現：1.住院病人發生醫療錯誤率約在2.9－3.7﹪。2.住院病患受到醫療傷害佔3.5﹪。3.其中約有8.8－13.6﹪的醫療錯誤事件導致病人死亡。4.美國每年死於醫療疏失的人數約在44,000人至98,000人左右，相對於同年國民主要死因分析中，排名第八，遠高於每年因交通意外事故死亡的人數，也高於死於乳癌的人數。病人安全-台灣1.台灣每年住院約235萬人次，依美國之住院病患受到醫療傷害率3.5﹪估算，約有8萬人可能在接受醫療過程中，會受到醫療傷害。2.其中有2萬人是因為醫療疏失引起之傷害，而有3000人會發生醫療糾紛。（譚開元，2003）病人安全的概念•病人安全(PatientSafety)：對於健康照護過程中所採取必要的措施，來避免或預防病人不良結果或傷害，包括預防錯誤(error)、偏差(bias)與意外(accident)。•病人安全的目的『在使病人免於因醫療照護過程中的意外而導致不必要的傷害』2006年美國病人安全年度目標1.提升病人辨識的正確性2.提升醫護人員間溝通的有效性3.改善用藥的安全性4.消除手術部位錯誤、病人錯誤、術式錯誤5.提升臨床警示系統的有效性6.減少健康照護相關的感染風險7.確保病人持續性照護之用藥正確性及完整性2006年美國病人安全年度目標(續)8.減少病人因跌倒造成傷害的風險9.降低老年人罹患流行性感冒及肺炎的風險10.降低手術失火的風險11.基層醫療院所層級需要執行適當的病人安全目標與要求12.病人安全策略應含鼓勵病人及其家屬主動參與病患照護13.避免因健康照護造成的壓瘡2005年病人安全6大工作目標與策略（2004年目標修訂對照表）提升病人辨識的正確性•無論是給藥、輸血、採血、特殊的臨床檢查、及其他治療或執行照護時，應使用至少兩種辨識病人身份的方法（不含病人的房號或床號）。•在執行任何侵入性的處置之前，要對病人、處置、部位做最後的確認，並做成適當的書面記錄。這些確認的程序需透過主動溝通的技巧達成。本院推動過程•2004年1月護理部指派「護理品管委員會」負責推動病人辨識正確計畫：–2004.01制訂「病人辨識執行辦法」規範相關單位執行標準與流程。並舉辦相關之在職教育訓練。–2004.01擬定病人辨識執行指標計畫、進行監測、分析結果、及採取行動追蹤改善成果等工作。本院推動過程(續)–2004.03協助非住院單位(門診、急診、血液透析室)與各特殊病房（精神科、嬰兒室）制定正確辨識病人之辦法。–2005.04由傳統以不同顏色手圈辨識性別之概念，推出以不同顏色手圈作為感染防治辨識之計劃。–目前配合行動護理站之推展，積極研擬無線辨識系統（RadioFrequencyIdentification,RFID）運用於病人辨識之可行性。病人辨識執行策略1.以主動溝通方式確認病人2.至少有兩種以上辨識病人身份之方法3.正確的治療、在正確的時間，依正確的途徑給予正確的病人。•病人接受侵入性治療（如：管路置放、輸血…等）、給藥或檢驗時。•採檢病人血液檢體、標本時。•病人接受手術前。病人辨識執行時機病人辨識執行時機(續)•輸送或協助病人執行以下活動時：–送至開刀房待行手術。–前往檢查單位（如：放射科、檢查室、核醫科…等）。–前往專科單位或治療室接受會診或治療時（如：復健科、放射腫瘤科、高壓氧治療科、牙科、耳鼻喉科、婦產科…等）。–輸送病人住院或轉床。病人辨識工具及使用說明•辨識工具（如手、腳圈等）之功能在於輔助主動溝通之進行，並作為各類特殊狀況（如：感染途徑）之辨識。•辨識工具資料可包括：病患姓名、出生年月日、身分證字號、病歷號或其他可由辨識對象（或照護者）說出病人之資料至少兩項。病人辨識工具及使用說明(續)•對於急診、住院及接受門診手術之病人，經確實核對身份後，應立即佩帶辨識工具。•各項辨識工具的書寫時應在與病患或家屬確認辨識資料後，方可完成填寫。•辨識工具（如手、腳圈等）應於住院期間隨時配戴，如有斷裂、污損無法辨識等情形應立即更新。辨識工具：手、腳圈病人姓名出生年月日病歷號碼血流感染病人：配戴紅色手圈，床頭卡貼紅色標籤與手圈同色之IV管路星期標籤接觸性感染病人：配戴淡藍色手圈，床頭卡貼淡藍色標籤與手圈同色之IV管路星期標籤呼吸道感染病人：配戴粉紅色手圈，床頭卡貼粉紅色標籤與手圈同色之IV管路星期標籤病人辨識執行辦法-意識清醒之病人•依病人手（腳）圈資料以反問法詢問病人，回答之內容(至少二項)須與手圈資料相符。•二項身份辨識資料應屬於病人「個別的」辨識資訊，兩種辨識方式中所謂的「辨識」，是指可辨識出病人身份的方式，而非只要有兩種不同的資料來源就算有辨識。病人辨識執行辦法-意識清醒之病人(續)•經主動與患者溝通需要之治療或檢查，並與書面資料(例如：醫囑單、輸血申請單、抽血檢驗單、病人標籤、給藥及治療紀錄單…等)上之病人身分進行核對是否正確。•再次核查病人所需接受之侵入性治療、處置（如：特殊照護、輸血、及檢體採檢等）及給藥內容是否正確無誤，方可執行。病人辨識執行辦法-無法回應或意識不清之病人•兒童或已入睡之病人適用•有家屬者，應請家屬提供病人姓名、及出生年月日…等辨識相關資料。•無家屬者，則使用床頭卡核對手圈資料（手圈上需記錄病人姓名、出生年月日、病歷號）•其他辨識步驟與重點同意識清楚的病人辨識。病人辨識執行辦法-認知功能缺損，無照護者陪伴之病人•住院時除佩掛手（腳）圈外，應製作特殊識別證（內容需有病人之近照，並註明病人具體的特徵如：刺青、刀疤、截肢…等）作為輔助辨識工具。•並將病人之近照貼在病歷內，多一種核對的方法。•其他辨識步驟同無法回應或是意識不清且無家屬者。病人辨識執行辦法-身分不詳之病人•急診掛號會給予使用無名男（或無名女），並依不同之掛號時間點做標示。•護理人員使用這些暫時性的代號做為核對病人的佐證。•其他辨識步驟同無法回應或是意識不清且無家屬者。病人辨識執行辦法-因接受特殊治療照護，無法由家屬陪伴時•加護、隔離病房及精神科住院適用。•辨識工具的選擇除使用手（腳）圈外，應視病人情況考慮使用特殊標記之可行性（如：肢體水腫無法佩帶手、腳圈時，可標記於膠布後貼於病人服上，或精神科病人可將病人特徵書寫於查房記錄單）•視病人意識狀態進行辨識方法的選擇。特殊單位病人辨識執行辦法-門診•門診辨識病人工具主要以IC健保卡及有照片之證件，所執行之處置及治療仍需配合醫囑處方箋及處置單的核對。•門診護理人員（佐理員）發給病人（或照顧者）處方箋及處置單、或注射室執行針劑注射時，需以主動溝通方式核對病患處方箋上資料至少二項正確。•急診辨識病人工具與住院病患相同，均以手圈及床頭卡為主。病患身份不詳時，急診掛號會給予使用「無名男」或「無名女」，並依不同之掛號時間點做標示。•護理人員在採檢、執行治療處置及輸送病人前，需依一般病人辨識方式執行病人身份辨識。特殊單位病人辨識執行辦法-急診特殊單位病人辨識執行辦法-血液透析室•門診常規病人：辨識工具以IC健保卡及有照片之證件外，所執行之處置及治療仍需先以主動溝通方式核對「血液透析病歷」之書面資料。•住院及急診病人則依一般病人辨識辦法執行。特殊單位病人辨識執行辦法-嬰兒室•新生兒接受母親哺乳、執行母嬰同室及出院前，新生兒辨識主要工具為母親之有照證件及嬰兒室製作之「特別識別證」為主。•辨識主要內容為新生兒母親姓名、身分證字號，新生兒性別及出生日期與時間。93年病人辨識正確率49%92%97%72%93%91%99%86%91%100%100%95%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%93.0393.0693.0993.12年/月百分比加護病房一般病房急診手術正確執行策略1.落實手術部位註記2.落實執行手術室安全作業規範(醫策會,2005年)辨識病人方法(至少二種方法)1.反問病患與手圈資料相同(姓名、生日、年齡、個別性……)2.核對病歷資料3.手術通知單正確性指標一、手術病人正確指標二、手術部位、手術方式正確1.病患能說出手術部位及須施行何手術2.手術同意書與病患說出部位、方式相符合3.與病患一起核對手術部位記號之正確手術部位核對之流程是手術病人住院後醫師在病房與病患共同確認手術部位並劃上記號病患送入手術等候室護理人員依手術資料與病患共同確認並同時核對記號是否正確找主治醫師至等候室完成部位確認才能進手術房間進入房間於劃刀前醫護人員需再次確認確認timeout劃刀否執行方法執行時機執行對象執行重點等候室輸送/等候室護理人員1.辨識病患2.核對術前護理記錄單、病歷3.核對手術部位記號及術式進入手術房間前流動護理人員/等候室護理人員1.辨識病患2.核對手術通知單及病歷資料2.確認手術部位記號及手術醫師劃刀前Timeout流動/刷手/主刀醫師/麻醉人員共同確認手術病人、部位、術式正確記錄流動/刷手/主刀醫師/麻醉人員1.術前護理記錄單2.手術室護理記錄單實施評值—手術部位錯誤件數•89年發生部位錯誤，即介入改善措施於90年至94年5月進行手術病患部位之監測，均無錯誤再發生年度899091929394.5錯誤件數100000指標三手術後病情解釋•手術結束後醫師於手術室立即向家屬解釋手術過程•醫師解釋後簽名並註明時間實施評值--手術後病情解釋執行率758085909510093.4月5月6月7月8月9月10月11月12月94.1月2月3月4月月份百分比意常事件通報以學習為目地之通報系統收集及分析不良/異常事件由錯誤中學習改變臨床或系統作為以減少危險因子提昇病人安全toimprovepatientsafetybyreducingtheriskofharmthrougherrors!全國性病人安全通報系統•考量國內建置外部通報的重要性及需要性•行政院衛生署於2003年11月起由醫策會辦理『全國性通報制度之建制與意外事件分析之可行模式評估』•台灣病人安全通報系統TPR(TaiwanPatient-safetyReportingsystem)•目的---建置本國病人安全外部通報系統之可行模式---發展本國異常事件分類架構與分析模式---依據異常事件通報進行趨勢分析及提出警訊事件---建構異常事件學習與資訊分享的平台•特性---保密、匿名、自願、無懲罰、共同學習可預防的（preventable－avoidable）醫療過失•（medicalnegligence）未造成傷害的異常事件（noharmevent）跡近錯誤（nearmiss）無法避免的（nonpreventable－unavoidable）醫療錯誤醫療不良事件（medicaladverseevent）警訊事件（sentinelevent）（medicalerror）醫療錯誤(medicalerror)•未正確的執行原定的醫療計劃之行為（即『執行的錯誤』）。•採取不正確的醫療計劃去照護病人（即『計劃的錯誤』）。未造成傷害的異常事件(noharmevent)•錯誤或異常事件雖已發生於病人身上，但是未造成傷害，或是傷害極為輕微，連病人都未感覺到，如給錯維生素B-Complex。跡近錯誤(nearmiss)•由於不經意或是及時的介入行動，而使原本可能導致意外、傷害或疾病事件或情況並未真正發生。•如血庫比對血液檢體發現今日輸血之某病人血型由原AB型變為B型。醫療不良事件(medicaladverseevent)•傷害事件並非導因於原有的疾病本身，而是由於醫療行為造成病人死亡、住院時間延長、或在離院時仍帶有某種程度的失能。•醫療不良事件最常發生於以下幾種狀況：–藥物副作用或用藥錯誤–手術相關錯誤或後遺症–院內感染–跌倒或其他事件所導致的創傷•常發生在以下幾個單位：–開刀房、急診室、病房醫療過失(medicalnegligence)•醫療行為不符或未達當今一般醫師所應有的標準。•可預防性(preventable-avoidable)：已有避免特