中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018

1中国急性缺血性脑卒中诊治指南20182018年9月2推荐强度和证据等级标准3目录脑卒中急诊救治体系(新增）院前处理卒中单元急诊室处理急诊期诊断与治疗（修订）中国急性缺血性脑卒中诊治指南20184急性缺血性脑血管病诊治指南2018脑卒中急诊救治体系5急性缺血性脑卒中诊治指南2018(1)建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系(I级推荐,C级证据)(2)推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统(I级推荐,B级证据)6急性缺血性脑血管病诊治指南2018院前处理与卒中单元7急性缺血性脑卒中诊治指南20181.对突然出现疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐，C级证据)2.收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗(I级推荐，A级证据)8急性缺血性脑血管病诊治指南2018急诊室处理9急性缺血性脑卒中诊治指南2018目前多国指南倡导从急诊就诊开始到溶栓应争取在60min内完成，有条件应尽量缩短进院溶栓治疗时间（door-to-needletime，DNT）AHA/ASA提出应将超过50%的静脉溶栓患者的DNT缩短至60min以内推荐意见：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短DNT（I级推荐，B级证据）10急性缺血性脑卒中诊治指南2018急性期诊断和治疗11急性缺血性脑卒中诊治指南2018推荐意见：(1)按诊断流程处理疑似脑卒中患者(I级推荐，C级证据)。(2)对疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI（T1/T2/DWI）检查(I级推荐，C级证据)。(3)应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐，C级证据)，新增：尽量缩短检查所需时间（I级推荐，C级证据）(4)应进行心电图检查(I级推荐，C级证据)，有条件时应持续心电监测(Ⅱ级推荐，C级证据)。(5)用神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐，C级证据)。(6)在不影响溶栓或取栓的情况下，应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐，C级证据)；必要时根据起病时间及临床特征进行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓（II级推荐，A级证据）新增一.诊断和评估是否为脑卒中?排除非血管性疾病是否为缺血性脑卒中?进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估能否进行溶栓治疗?是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料进行病因分型诊断流程（修订）13急性缺血性脑卒中诊治指南2018一般处理呼吸与吸氧(基本相同)心脏监测与心脏病变处理(基本相同)体温控制(基本相同)血压控制(新增)血糖（修订）二.一般处理新增推荐意见：准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究血压、血糖修订：血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗｡应加强血糖监测，血糖值可控制在7.8～10mmol/L（原为7.7）。血糖低于3.3mmol/L，可给予10%-20%葡萄糖口服或静脉注射治疗。目标达到正常血糖。15急性缺血性脑卒中诊治指南2018三.特异性治疗改善脑血循环（修订新增）他汀药物神经保护其他疗法传统医药改善脑血循环1.静脉溶栓2.血管内介入治疗3.抗血小板4.抗凝5.降纤6.扩容7.扩张血管8.其他改善脑循环药物改善脑血循环17急性缺血性脑卒中诊治指南2018---一.静脉溶栓（一）rt-PA静脉溶栓推荐强度治疗措施的证据等级新增/修改/未变1.对于缺血性卒中症状发作3小时内的患者，推荐阿替普酶静脉溶栓治疗。医师应对照静脉溶栓标准确定患者是否适合静脉溶栓。IA未变2.对于发病3h-4.5h内能够接受治疗的患者，推荐静脉rt-PA治疗（用法同前）。医师应对照静脉溶栓标准确定患者是否适合静脉溶栓。IB未变一、静脉溶栓18中国2014年版指南2018年版溶栓适应症对比中国2014年版AIS诊治指南不变/修改/增加中国2018年版AIS诊治指南适应症适应症1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状不变1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现3h不变2.症状出现3h3．年龄》18岁不变3．年龄》18岁4.患者或家属签署知情同意书不变4.患者或家属签署知情同意书19中国2014年版指南2018年版溶栓禁忌症对比中国2014年版AIS诊治指南不变/修改/增加中国2018年版AIS诊治指南3h禁忌症3h禁忌症1近3个月有重大头颅外伤史或卒中史不变1近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺不变2.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺3既往有颅内出血不变3既往有颅内出血4.血压升高：收缩压》180mmHg,或舒张压》100mmHg不变4.血压升高：收缩压》180mmHg,或舒张压》100mmHg5.活动性内出血不变5.活动性内出血6.急性出血倾向，包括血小板计数小于100X109/L,或其它情况不变6.急性出血倾向，包括血小板计数小于100X109/L,或其它情况7.已口服抗凝剂者INR1.7或PT15S不变7.已口服抗凝剂者INR1.7或PT15S20中国2014年版指南2018年版溶栓禁忌症对比中国2014年版AIS诊治指南/修改/增加中国2018年版AIS诊治指南3h禁忌症3h禁忌症8可疑蛛网膜下腔出血修改8．颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）9.颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤修改9.颅内肿瘤，巨大颅内动脉瘤10，近期有颅内或椎管内手术修改10，近期（3个月）有颅内或椎管内手术11，48h内接收过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)修改11，24h内接收过低分子肝素治疗12目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT,INR，血小板计数，ECT,TT或恰当的Xa因子活性测定等）修改12.48内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT,INR，血小板计数，ECT,TT或恰当的Xa因子活性测定等）13，血糖2,7mmol/L修改1血糖2,8mmol/L或22.22mmol/L14.CT提示多脑叶梗死（低密度影1/3大脑半球）修改14.CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积1/3大脑中动脉供血区）增加15.近2周内有大型外科手术增加16近3周内有胃肠或泌尿系统出血增加17，主动脉弓夹层21中国2014年版AIS诊治指南不变/修改/增加中国2018年版AIS诊治指南3h相对禁忌症3h相对禁忌症1.轻型卒中或症状快速改善的卒中。不变1.轻型卒中或症状快速改善的卒中。2．近3个月内有心肌梗死史不变2．近3个月内有心肌梗死史3.妊娠修改3.孕产妇4.痫性发作后出现的神经功能损害症状修改4.惊厥发作后出现的神经功能损害症状（与此次卒中发生相关）5.近2周内有大型外科手续或严重外伤修改5.近2周内有严重外伤（未伤及头颅）6.近3周内有胃肠道或泌尿系统出血修改6.近3周内有胃肠道或泌尿系统出血（上升为禁忌症）新增7.颅外段颈部动脉夹层新增8.痴呆新增9.既往疾病遗留较重神经功能残缺新增10.未破裂且未经治疗的动脉畸形、颅内小动脉瘤（,10mm）新增11.少量脑内微出血（1-10个）新增12，使用违禁药物新增13.类卒中22急性缺血性脑卒中诊治指南2018---静脉溶栓中国2014年版AIS诊治指南不变/修改/增加中国2018年版AIS诊治指南3-4.5h补充相对禁忌症3-4.5h补充相对禁忌症1.严重卒中NIHSS评分25分不变1.严重卒中NIHSS评分25分2.口服抗凝药物（不考虑INR水平）修改2.使用抗凝药物，INR=1.7,PT=15s3.年龄80岁删除4.有糖尿病和缺血性卒中病史删除23急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓统评价分析了12项rtPA静脉溶栓试验，提示发病6h内rtPA静脉溶栓能增加患者的良好临床结局。在发病3h内，80岁以上与80岁以下患者效果相似，发病3-4.5h内，年龄80岁患者接受阿替普酶静脉溶栓的有效性与安全性与小于80岁的患者一致；对有卒中既往史及糖尿病的患者，阿替普酶静脉溶栓与发病3h内接受治疗同样有效；患者服用华法林抗凝治疗，如果INR≤1.7，PT＜15s，阿替普酶静脉溶栓相对是安全有效的。目前AHA/ASA不推荐使用影像评估方法（多模CT，包括灌注在内的MRI）在醒后卒中、发病时间不明患者中筛选接受静脉溶栓候选者，但最近公布的wake-up卒中研究结果有可能改变这一观点，研究结果显示利用DWI/FLAIR失匹配原则来指导选择发病时间不明的患者接受静脉溶栓治疗可获益。24急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓对于轻型非致残性卒中、症状迅速改善、发病3-4.5h内NIHSS25、痴呆、孕产妇、既往疾病遗留较重神经功能残疾、使用抗血小板药物、惊厥发作（与此次卒中发生相关）、颅外段颈部动脉夹层、未破裂且未经治疗的颅内小动脉瘤（＜10mm）、少量脑内微出血（1-10个）、近3个月内接受过大手术、使用违禁药物的患者，可在充分评估、沟通的前提下考虑静脉溶栓治疗。25急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓静脉溶栓的使用方法、监护及处理推荐强度治疗措施的证据等级新增/修改/未变1用法用量：rt-PA0.9mg/kg(最大剂量90mg)。静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，剩下90%在1h内静脉持续滴注完。用药期间及用药24小时内应严密监护患者IA未变一、静脉溶栓26急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓（二）尿激酶静脉溶栓推荐强度治疗措施的证据等级新增/修改/未变发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓，使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者。IIB修改一、静脉溶栓27急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓（三）rt-PA静脉溶栓推荐强度治疗措施的证据等级新增/修改/未变小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少死亡率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定（II级推荐，A级证据）IIA新增一、静脉溶栓28急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓（四）静脉溶栓推荐强度治疗措施的证据等级新增/修改/未变对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗。IIB新增一、静脉溶栓29急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓（五）替奈普酶静脉溶栓推荐强度治疗措施的证据等级新增/修改/未变静脉团注替奈普酶（0.3mg/kg）治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶（II级推荐，B级证据）IIB新增一、静脉溶栓30急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓（六）rt-PA静脉溶栓推荐强度治疗措施的证据等级新增/修改/未变静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（I级推荐，A级证据），静脉溶栓应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT60min的时间内，尽可能缩短时间IA新增一、静脉溶栓31急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓（七）静脉溶栓推荐强度治疗措施的证据等级新增/修改/未变静脉