幽门螺杆菌的最新诊治

镇雄县人民医院消化科杨惠兰幽门螺杆菌（HP）感染的诊治一．Hp概述二．Hp流行病学三．Hp致病性四．Hp感染的诊断五．Hp的根除治疗一．Hp概述二．Hp流行病学三．Hp致病性四．Hp感染的诊断五．Hp的根除治疗Hp由1982澳大利亚学者沃伦(RobinWarren)和马歇尔(BarryMarshall)首次发现。马歇尔（Marshall）沃伦（Warren）概述表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌——幽门螺杆菌。通过发现Hp，使胃溃疡从原来的慢性病，变成了一种采用“短疗程的抗生素和酸分泌抑制剂”就可治愈的疾病。2005年诺贝尔医学奖获得者幽门螺杆菌（Hp）是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。属微需氧菌，革兰氏染色阴性。Hp生物学特征一．Hp概述二．Hp流行病学三．Hp致病性四．Hp感染的诊断五．Hp的根除治疗Hp的流行病学Hp感染率的高低与社会经济水平、人口密集程度、公共卫生条件以及水源供应有较密切的关系，且随年龄增加而升高。据统计，全球约有近半数人口感染Hp，我国自然人群的Hp感染率为40-70%左右。全球幽门螺杆菌感染率西欧0-50%东欧70-90%美国/加拿大30-40%亚洲70-80%拉丁美洲70-90%非洲70-90%澳大利亚20%发达国家Hp感染率低不发达国家Hp感染率高HP的传染源人是唯一被确认的传染源。HP的传播途径感染性疾病传染病1.口—口唾液传播2.粪-口传播3.医源性传染传播Hp感染实际上是一种传染病一．Hp概述二．Hp流行病学三．Hp致病性四．Hp感染的诊断五．Hp的根除治疗Hp致病机理经口进入胃内，部分可被胃酸杀灭，部分附着于胃窦部黏液层，依靠其鞭毛穿过黏液层，定居于黏液层与胃窦黏膜上皮细胞表面。一方面避免了胃酸的杀菌作用，另一方面难以被机体的免疫机能清除。HP产生的尿素酶可分解尿素，产生的氨可中和反渗入黏液内的胃酸，形成有利于HP定居和繁殖的局部微环境，使感染慢性化。凭借其产生氨和空泡毒素导致细胞损伤；促进上皮细胞释放炎症介质；菌体细胞壁相关抗原引起自身免疫反应；多种机制使炎症反应迁延或加重。最终导致上皮细胞损伤、萎缩、化生甚至癌变，引起胃肠道相关疾病。其对胃粘膜炎症发展的转归取决于HP毒株及毒力、宿主个体差异和胃内微生态环境等多因素的综合结果。Hp致病机理幽门螺杆菌感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。1994年世界卫生组织下属的国际癌症研究机构将幽门螺杆菌定为Ⅰ类（即肯定的）致癌原。据研究，所有的Hp感染者均会发展成胃窦为主的胃炎或全胃炎。15%的Hp感染者会发展成消化性溃疡。Hp感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍。Hp与酸相关性疾病Hp与胃炎慢性胃炎指由各种病因引起的胃粘膜慢性炎性。Hp感染后引起胃黏膜的炎症反应，导致胃黏膜充血、水肿，甚至出血、糜烂。慢性胃炎在我国发病率达60%，HP感染者几乎无例外发展成慢性胃炎，95%以上慢性胃炎患者都有Hp感染。80-90%的胃溃疡患者和90-100%的十二指肠溃疡患者有Hp感染。Hp阳性者，溃疡一年复发率为50-70%左右，根除Hp后复发率可降至5%以下。Hp与消化性溃疡Hp与MALT淋巴瘤胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤是以Hp相关慢性胃淋巴组织增生为背景发生的肿瘤。胃MALT淋巴瘤中Hp感染率达85～100%。Hp与胃癌我国胃癌患者死亡率居恶性肿瘤死亡率第2位。58.99%的胃癌患者有Hp感染，但是只有1%的Hp感染者最后发展为胃癌。一．Hp概述二．Hp流行病学三．Hp致病性四．Hp感染的诊断五．Hp的根除治疗侵入性检测：胃粘膜组织快速尿素酶试验（RUT）：敏感度75-100%，特异度84-100%，操作简便，费用低，省时。但检测结果易受试剂PH值、取材部位、组织大小、细菌量及分布、观察时间、环境温度和胃炎严重程度等因素影响，故存在结果假阴性的情况。建议在胃窦和胃体各取一块组织进行检测可提高检测敏感性；胃黏膜组织切片染色：敏感度66-100%，特异度94-100%，是唯一能确诊HP感染同时判断其损伤程度的方法，检出率易受取材部位、大小、细菌数量等影响；细菌培养：敏感度55-96%，特异度100%，现症感染的“金标准”，可进行药敏试验和细菌学研究。复杂，耗时，培养要求高，主要用于科研；分子生物学检测：适用于菌株的DNA分型、耐药基因突变的检测。主要用作分子生物学及分子流行病学研究。Hp感染的检测方法Hp感染的检测方法非侵入性检测：•粪便HP抗原检测（SAT）：敏感度97-98%，特异度:95-100%，简便，适用于所有年龄和类型的患者，准确性与UBT相当，国内缺乏相应试剂；•血清抗体检测（定性检测IgG抗体）：敏感度50-100%，特异度:70-98%，HP根除后血清抗体可维持很久（数月至数年），不能用于诊断现症感染，多用于流行病学调查；•13C-或14C-尿素呼气试验(UBT)：敏感度75-100%，特异度:77-100%，可反映全胃感染情况，不会出现因细菌灶性分布而造成的假阴性结果。13C-尿素呼气试验无放射性，适用于儿童。检测值处于临界值附近时结果不可靠。13C-尿素呼气试验的判断检测值在临界值附近时结果不可靠。临界值阳性阴性462可间隔一段时间后再次检测,或用其他方法检测。13C-及14C-尿素呼气试验检测结果：Hp感染的诊断标准符合下述任意一项均可诊断：胃粘膜组织快速尿素酶试验阳性；胃粘膜组织切片染色阳性；细菌培养阳性；13C-或14C-尿素呼气试验阳性；粪便HP抗原检测（经临床验证的单克隆法）阳性；血清HP抗体检测阳性，且从未治疗者可视为现症感染。幽门螺杆菌感染检测时间检测停PPI2周停抗生素、铋剂、抗菌作用中药4周根除治疗间隔至少4周检测PPI、抗生素、铋剂、抗菌作用中药Hp感染根除治疗后的判断符合下述三项之一者可判断为HP根除：13C-或14C-尿素呼气试验阴性（首选）；粪便HP抗原检测（经临床验证的单克隆法）阴性；基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。一．Hp概述二．Hp流行病学三．Hp致病性四．Hp感染的诊断五．Hp的根除治疗为什么要强调根除Hp困惑为什么要根除幽门螺杆菌?为什么要根除幽门螺杆菌?为什么要根除幽门螺杆菌?伴HP阳性的疾病强烈推荐推荐消化性溃疡（无论是否活动和有无并发症史）√胃粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良症状√慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂√早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除√长期服用质子泵抑制剂√胃癌家族史√计划长期服用非甾体抗炎药（包括低剂量阿司匹林）√不明原因的缺铁性贫血√特发性血小板减少性紫癜√其他HP相关性疾病（淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier病）√个人要求治疗√根除HP适应症和推荐强度根除Hp的最佳时机：非萎缩性胃炎抗生素（体内具有杀菌作用）阿莫西林、呋喃唑酮、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、四环素等。PPI（体内具有抑菌作用）埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑。胶体铋（体内具有抑菌作用）三钾二枸橼酸铋、胶体次枸橼酸铋（枸橼酸铋钾）、果胶铋、次碳酸铋等。目前尚无单一药物可有效根除HP，必须联合用药。根除HP的药物我国HP对抗生素的耐药情况甲硝唑耐药率达60-70%；左氧氟沙星的耐药率达30-38%；克拉霉素的耐药率达20-38%；阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低（1-5%）。Hp产生耐药的原因滥用抗生素多种临床感染疾病的抗菌治疗中抗生素的使用治疗病毒性感染动物饲料中大量添加抗生素……治疗方案不规范不合理联合用药不按疗程全程用药HP的根除方案标准三联疗法：PPI+克拉霉素+阿莫西林；PPI+克拉霉素+甲硝唑。根除率已低于或远低于80%。疗程从7天延长至10天或14天，根除率仅能提高约5%。序贯疗法：前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10天。伴同疗法：PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑。左氧氟沙星三联疗法：PPI+左氧氟沙星+阿莫西林。铋剂四联疗法：铋剂+PPI+2联抗生素，可在较大程度上克服HP对甲硝唑、克拉霉素的耐药。Hp根除率90%疗程短不良反应少溃疡愈合快依从性好不易产生耐药性价格低廉理想的治疗方案1999海南2003安徽桐城2007江西庐山2012江西井冈山中国幽门螺杆菌感染处理共识报告推荐铋剂四联方案；标准剂量PPI：埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，每天2次（餐前半小时）；标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220mg，每天2次，（餐前半小时）；2种抗生素（餐后即服）。疗程延长至10天或14天。分初次治疗、补救治疗。2012江西井冈山共识Hp根除方案（第四次全国HP感染处理共识报告）方案抗菌药物1抗菌药物21阿莫西林1000mg/次，2次/d克拉霉素500mg/次，2次/d2阿莫西林1000mg/次，2次/d左氧氟沙星500mg/次,1次/d，或200mg/次，2次/d3阿莫西林1000mg/次，2次/d呋喃唑酮100mg/次，2次/d4a四环素750mg/次，2次/d甲硝唑400mg/次，2次/d或3次/d4b四环素750mg/次，2次/d呋喃唑酮100mg/次，2次/d2012江西井冈山共识Hp根除方案（第四次全国HP感染处理共识报告）四联方案中抗菌药物的搭配推荐以下四种：选用耐药率低的抗生素组合，重视首次Hp根除的成功儿童Hp的治疗根除HP的常用药物：抗生素：阿莫西林50mg/（kg.d），分2次（最大剂量1g，2次/d）；甲硝唑20mg/（kg.d），分2次（最大剂量0.5g，2次/d）；替硝唑20mg/（kg.d），分2次；克拉霉素15-20mg/（kg.d），分2次（最大剂量0.5g，2次/d）。铋剂：胶体次枸橼酸铋剂（6岁），6-8mg/（kg.d），分2次（餐前口服）。PPI：奥美拉唑，0.6-1.0mg/（kg.d），分2次（餐前口服）。根除HP的治疗方案：儿童Hp的治疗一线方案（首选）：克拉霉素耐药率低（20%）地区，标准三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林，疗程10或14天；若青霉素过敏，则换用甲硝唑或替硝唑。）克拉霉素耐药率较高（20%）的地区，含铋剂的三联疗法（阿莫西林+甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂）或者序贯疗法(PPI+阿莫西林5天，PPI+克拉霉素+甲硝唑5天）。二线方案：铋剂四联疗法：PPI+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+胶体次枸橼酸铋剂；伴同疗法：PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑，疗程10天或14天。根除治疗的注意事项1、考虑患者既往抗菌药物应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易产生耐药）；2、吸烟（降低疗效）；3、药物过敏史（青霉素过敏的患者推荐的用药方案为：克拉霉素+左氧氟沙星；克拉霉素+呋喃唑酮；四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；克拉霉素+甲硝唑）；根除治疗的注意事项4、考虑患者根除适应征（获益大小存在差异）；5、伴随疾病（影响药物代谢、排泄、增加不良反应）；6、年龄（高龄患者药物不良反应发生率增加，而获益可能有所降低）；7、根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周；补救治疗，建议间隔2-3个月；8、告知根除方案潜在的不良反应和服药依从性的重要性。二次治疗失败的推荐需评估再次根除治疗风险-获益比:胃MALT淋巴瘤；有并发症史的消化性溃疡；有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）有胃癌家族史。方案需有经验的医生在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。10/7/2019谢谢!