2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读

《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》（2018版）解读******医院***目录框架一、重症领域镇痛镇静指南发展历程二、中国成人ICU镇痛镇静指南新旧版对比三、新版指南更新内容解读01重症领域镇痛镇静指南发展历程国内外重症领域镇痛镇静指南更新情况国内2006版（首版）德国2015版（DAS-Guideline）国内2018版（第二版）美国2013版（IPAD)02中国成人ICU镇痛镇静指南新旧版对比新版指南的基本情况2018版指南框架一、前沿二、方法学三、指南推荐（一）概述问题1-3，推荐意见1-5，理论依据（二）疼痛的评估、治疗与监测问题4-9，推荐意见6-11，理论依据（三）焦虑和躁动的评估、治疗及监测问题10-14，推荐意见12-18，理论依据（四）谵妄及其防治问题15-18，推荐意见19-23，理论依据（五）镇痛镇静的并发症问题19，无推荐意见（六）镇痛镇静实施流程2006版指南框架一、概述推荐意见1-3二、ICU患者镇痛和镇静指征推荐意见4-10三、ICU患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价推荐意见11-17四、ICU患者镇痛和镇静治疗的方法与药物选择推荐意见18-31五、镇静和镇痛治疗中器官功能的检测与保护推荐意见32新版指南的基本情况2018版VS2006版指南整体更新情况将疼痛、焦虑和躁动作为独立板块，分别从评估、治疗和监测等角度分析，并增加了谵妄及其防治版块；增加了镇痛镇静实施流程板块，首次给出了镇痛镇静实施流程图由”内容阐述-推荐意见“更新为“临床问题-推荐意见-理论依据”；推荐意见的等级由（A/B/C/D/E级）更新为（强/弱推荐，高/中/低/极低级证据质量）或（BPS）；推荐意见由32条修订为23条03新版指南更新内容解读前沿自身严重疾病的影响环境因素隐匿性疼痛对未来命运的忧虑•患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛•对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等•患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等•气管插管及其他各种插管，长时间卧床ICU患者处于强烈的应激环境之中镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗方法学2006版2018版指南方法学改良的Delphy法专家共识指导意见指南方法学临床问题的构建：PCIO原则循证医学证据：系统文献检索、筛选和数据整合（meta分析）指南修订专家委员会提出推荐方案（GRADE分级、BPS）方法学临床问题的构建通过“PICO”原则进行构建临床问题，选取了大家关注度比较高的19个问题系统文献检索外文数据库：Medline、Embase、CochraneLibrary，年限：1999.01.01-2017.09.19中文数据库：中国知网、万方医学、中国生物医学文献数据库，年限：2006.10.01-2017.09.19文献筛选、数据提取和质量评价随机对照试验（RCT）：采用Cochrane偏倚风险评估工具；队列研究和病例对照研究：采用纽卡斯尔-渥太华（NOS）量表；诊断实验：采用诊断准确性研究的质量评估（QUADAS-2）量表通过meta分析进行数据整合采用GRADE方法对证据质量和推荐强度进行评价质量证据分为：“高”、“中”、“低”、“极低”，4个级别推荐强度分为：“强推荐”和“弱推荐”，2类对于不能进行GRADE分级的强推荐，采取最佳实践声明（BPS）推荐方式。一、概述：问题1-3，推荐意见1-5问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的重要组成部分？推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为ICU治疗的重要组成部分（BPS）。同2006版推荐意见1问题2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？推荐意见2：需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。同2006版推荐意见2推荐意见3：推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。同2006版推荐意见9推荐意见4：建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。更新，与2006版推荐意见7有关问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？推荐意见5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力（BPS）。更新，2006版无推荐意见一、概述一、概述问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的重要组成部分？推荐意见推荐镇痛、镇静作为ICU治疗的重要组成部分（BPS）。本指南中，镇痛镇静治疗特指应用药物手段减轻/解除患者的疼痛、焦虑及躁动。一、概述焦虑睡眠障碍疼痛躁动疼痛是因躯体损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的躯体感觉及精神体验。焦虑是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。患者在ICU睡眠质量下降，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复。一、概述消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆；减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全；减轻器官应激负荷，保护器官储备功能，维持机体内环境稳定。镇痛和镇静治疗的目的和意义一、概述问题2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？推荐意见需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。推荐意见推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。推荐意见建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。一、概述ICU患者处于强烈的应激环境中。研究表明非药物治疗措施能降低患者疼痛评分及其所需要的镇痛和镇静药物的剂量［1］睡眠剥夺在ICU病房中非常普遍。Litton等［2］的一项荟萃分析发现对ICU患者应用耳罩可改善患者的睡眠Robleda等［3］RCT研究及deJong等［4］前瞻性干预研究发现翻身前给予计划性的镇痛治疗能降低翻身前后严重疼痛发生率及严重不良事件发生率。1.Theeffectofmusicondiscomfortexperiencedbyintensivecareunitpatientsduringturning:arandomizedcross-overstudy[J].IntJNursPract,2010,16(2):125-131.2.TheefficacyofearplugsasasleephygienestrategyforreducingdeliriumintheICU:AsystematicreviewandMeta-analysis[J].CritCareMed,2016,44(5):992-999.3.Fentanylaspre-emptivetreatmentofpainassociatedwithturningmechanicallyventilatedpatients:arandomizedcontrolledfeasibilitystudy[J].IntensiveCareMed,2016,42(2):183-191.4.Decreasingseverepainandseriousadverseeventswhilemovingintensivecareunitpatients:aprospectiveinterventionalstudy(theNURSE-DOproject)[J].CritCare(London,England),2013,17(2):R74.问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？一、概述推荐意见推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力（BPS）。对于血流动力学不稳定的患者，需要评估导致血流动力学不稳定的病因，选择对循环影响相对小的镇痛镇静药物，并在镇痛镇静的同时积极处理循环问题。对于肝肾功能不全的患者，需要积极评估肝肾功能，并选择合适的药物及其剂量和给药方式，同时根据肝肾功能变化对药物的剂量及时进行调整。对于呼吸衰竭而自主呼吸代偿性驱动很强的患者，需要合适的镇痛镇静深度，以尽可能减少患者过强的自主呼吸驱动、减少对肺组织的牵张损伤。在实施镇痛和镇静之前应对患者的基本生命体征进行严密监测，以选择合适的药物及其剂量，确定观察监测的疗效目标，制定最好的个体化治疗方案，达到最小的不良反应和最佳的疗效。二、疼痛的评估治疗与监测问题4：实施ICU患者是否应常规进行疼痛评估？1.Theimpactofpainassessmentoncriticallyillpatients′outcomes:asystematicreview[J].BiomedResInt,2015,2015:503830.2.Painassessmentisassociatedwithdecreaseddurationofmechanicalventilationintheintensivecareunit:apostHocanalysisoftheDOLOREAstudy[J].Anesthesiology,2009,111(6):1308-1316.3.Analgesicadministration,painintensity,andpatientsatisfactionincardiacsurgicalpatients[J].AmJCritCare,1995,4(6):435-442.4.Impactofsystematicevaluationofpainandagitationinanintensivecareunit[J].JClinMonitor,2006,34(6):1691-1699.5.Howtoimplementmonitoringtoolsforsedation,painanddeliriumintheintensivecareunit:anexperimentalcohortstudy[J].IntensiveCareMed,2012,38(12):1974-1981.Georgiou等［1］的系统综述指出，对患者定时进行疼痛评估，有助于进行恰当的镇痛治疗，并可以减少镇痛药物的使用剂量。部分文献表明，常规的疼痛评估有助于缩短ICU住院时间［2-3］、机械通气时间［2］，并降低呼吸机相关性肺炎的发生率［4］，有助于降低病死率［5］推荐意见推荐ICU患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。二、疼痛的评估、治疗与监测：问题：4-9，推荐意见6-11问题4：ICU患者是否应常规进行疼痛评估？推荐意见6：推荐ICU患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。（同旧版推荐意见11）问题5：关于疼痛评估的方法应如何选择？推荐意见7：建议对于能自主表达的患者应用NRS评分（同旧版推荐意见12），对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或BPS评分量表（弱推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见13的更新）问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础？推荐意见8：推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见3的基础上更新）二、疼痛的评估治疗与监测二、疼痛的评估、治疗与监测：问题：4-9，推荐意见6-11问题7：常用的阿片类药物有哪些？其药理特性、使用方法、不良反应如何？推荐意见9：ICU患者