学生健康情况调查表

学生健康情况调查表学校：班级：班主任：姓名性别出生日期现住址联系电话是否有家族遗传病史详述是否有先天性病史详述既往重大疾病史详述既往外伤史详述既往手术史详述过敏史详述体质情况详述是否有心理疾病详述能否正常参加体育课，参与体育活动学生身体健康方面需要说明的其他问题对学校还有哪些要求以上情况均为学生的实际情况，请家长如实填写，我们将对学生上述情况做好保密工作。家长签字：年月日