慢性胃炎诊疗指南

慢性胃炎诊疗指南徐芬概念慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变。发病机制本病的病因和发病机制尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。已知幽门螺杆菌(Hp)感染与慢性胃炎关系密切，其他如酗酒、吸烟、十二指肠液反流、自身免疫、药物及饮食因素等也可引起慢性胃炎。慢性胃炎分类方法很多，我国目前一般分为浅表性胃炎(非萎缩性胃炎)和萎缩性胃炎两大类。伴有中重度肠上皮化生及不典型增生者称为癌前病变，与胃癌发生有明显的关系。本病属于中医学的“胃脘痛”、“痞满”等范畴。类型•浅表性(非萎缩性)胃炎•萎缩性胃炎两大类自身免疫性胃炎(A型胃炎、胃萎缩)多灶萎缩性胃炎(B型胃炎、胃窦萎缩)•特殊型胃炎化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性及其他感染性疾病等所致之胃炎诊断依据•临床表现•理化检查•病理诊断•HP检测临床表现（一、症状）•慢性胃炎缺乏特异性的临床表现，多数表现为上胃肠道的消化不良症状，如上腹部饱张、无规律的隐痛、嗳气、胃灼热感、食欲减退、进食后上腹部不适加重等，少数患者可伴有乏力及体重减轻等全身症状。伴有胃黏膜糜烂时，大便潜血可呈阳性，呕血和黑便较为少见。部分患者可无症状。临床表现（二、体征）•大多无明显体征，有时可有上腹部轻度压痛或按之不适感。少数患者伴有消瘦、贫血。胃镜检查（一）•浅表性胃炎胃镜所见：①充血性红斑：呈斑片状、斑点状或条状，斑点状充血黏膜与正常黏膜相同出现最为常见，如麻疹患儿的皮肤，内镜描述为红白相间；②黏膜水肿：黏膜肿胀，柔软而湿润，支光度增强，黏膜皱襞增厚，胃小凹结构明显，水肿黏膜较正常苍白；③附着性黏液：附着性黏液由破坏的黏膜组织、炎性渗出物和黏液组成，附着在黏膜上不易剥脱、脱落后黏膜表面常发红或有糜烂；④糜烂和出血：黏膜外的出血如渗血常伴有糜烂，黏膜内的出血可分为陈旧出血和新鲜出血，出血是炎症较重的表现。胃镜检查（二）•萎缩性胃炎胃镜所见：①黏膜颜色改变：多呈灰、灰白或灰黄色，同一部位深浅可不一致，境界常不清，范围或大或小，萎缩范围内也可能残留红色小斑；②黏膜下血管显露：轻者为暗红色的细小血管网，重者可见蓝色的树枝状的大血管；③黏膜皱襞细小或消失；④增生或肠腺化生：黏膜粗糙或呈颗粒状或结节状改变，黏膜下血管显露特征可被掩盖。病理组织学诊断（一）活检取材•用于临床，建议取2～3块(胃窦小弯1块及胃体小弯1块，或大弯加取1块)，用于研究取5块(胃窦2块取自距幽门2～3cm处的大弯和小弯；胃体2块取自距贲门8cm处的大弯和小弯，约距胃角近侧4cm；胃角1块)。内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史等资料，以加强临床和病理的联系，取得更多反馈信息。病理组织学诊断（二）组织学变化的程度分级•对5种形态学变量(Hp、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化生)要分级，分成无、轻度、中度和重度4级。如有异型增生要注明，并分轻度、中度和重度3级。异型增生(上皮内瘤变)为重要的胃癌癌前病变，可分为轻度和重度(或低级别和高级别)两级。异型增生(dysplasia)和上皮内瘤变intraepithelialneoplasia)是同义词。高级别上皮内瘤变包括早期胃癌和重度异型增生。病理组织学诊断（三）病理诊断报告•诊断要包括部位特征和形态学变化程，有病因可见的要报告病因，病理要报告每块活检的组织学变化情况，结合内镜所见及活检取材部位作出诊断。Hp检测•于检测Hp的方法有多种，临床常用的方法有5种：①快速尿素酶法；②组织切片染色；③细菌培养；④尿素呼吸试验(13C或14C一尿素呼气试验)；⑤血清抗体测定。其他还有一些方法，尚未被临床广泛应用。前三种方法均须通过胃镜取胃黏膜活检进行检测，属有创性检查，后两种方法属无创性检查。前四种方法检测阳性提示有Up的现症感染，常用于诊断有无Hp现症感染及治疗后疗效评价；而血清抗体测定阳性提示既有可能是现症感染，也有可能是既往曾经感染，多用于流行病学的研究，调查在Hp人群中的感染率，而不宜用于诊断有无Hp现症感染及治疗后疗效评价。诊断（一）诊断要点•病史、体检评估胃炎对人体的影响程度：消化不良症状的有无、严重程度；找出可能的病因或诱因：药物、酒精、胃十二指肠反流。•内镜镜下分类：慢性胃炎分为浅表性胃炎(又称非萎缩性胃炎)和萎缩性胃炎。如同时存在乎坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。•病变分布及范围：胃窦、胃体、全胃。诊断（二）诊断依据•浅表性胃炎：红斑(点、片、条状)，黏膜粗糙不平，出血点或斑；萎缩性胃炎：黏膜呈颗粒状，万方数据黏膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。诊断（三）诊断书写格式•除表明胃炎类型、分布范围外，对病因也尽可能加以描述。•如浅表性胃炎伴糜烂、胃窦为主、Hp阳性。治疗（一）一般治疗•饮食宜选用富营养、少刺激、易消化的食物，避免吸烟、酗酒、咖啡、浓茶以及对胃有刺激的药物。•消除患者疑虑，调整精神情绪，保持心情乐观、舒畅、平和，确立积极健康的生活态度。治疗（二）西医治疗•抑酸或制酸剂适用于黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹痛等症状为主者。可根据病情或症状严重程度选用H2受体阻断剂(西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、罗沙替丁等)，质子泵抑制剂(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等)，制酸剂(胃舒平、碳酸氢钠、氢氧化铝等)。•胆汁结合剂适用于各类胃炎伴胆汁反流者，有消胆胺、甘羟铝、铝碳酸镁(达喜、威地镁)等，后者兼有抗酸、保护黏膜作用。•根除Hp治疗适用于Hp阳性者:(1)胃黏膜糜烂、萎缩病变的慢性胃炎;(2)有胃癌家族史者;(3)伴糜烂性十二指肠炎者;(4)有消化不良症状的慢性胃炎，目前推荐方案是铋剂、PPI加2种抗生素组成的四联方案，特别适用于发达城市、中心地区Hp耐药较高的地方;而对于广大农村、边远地区和社区基层Hp耐药较低的人群，则仍可采用铋剂或PPI加2种抗生素组成的三联疗法。为克服耐药，提高Hp根除率，可在原三联联疗法基础上加用中药、益生菌或口腔洁治等形成新的四联疗法。•黏膜保护剂适用于胃黏膜糜烂、出血或症状明显者。常用的药物有铋剂(丽珠得乐、果胶铋等)、硫糖铝、康复新液、米索前列醇(喜克溃)、复方谷氨酰胺、吉法酯、施维舒、膜固思达等。•促动力剂适用于上腹饱胀、早饱、嗳气、呕吐等症状为主者，常用药物有多潘立酮、莫沙比利、盐酸伊托必利、马来酸曲美布汀等。•助消化药适用于萎缩性胃炎、胃酸偏低，或食欲减退等症状为主者，常用药物有胃蛋白酶、泌特、得每通等。•其他抗抑郁药和镇静药适用于睡眠差、有明显精神因素者。常用药物有三环类抗抑郁药(阿米替林、多虑平等)、选择性5-HT再摄取抑制药(帕罗西汀、盐酸氟西汀、西酞普兰、)、选择性5-HT及NE再摄取抑制药(文拉法辛)等。治疗（三·一）中医治疗：辨证论治本病辨证应分清缓急、寒热、虚实、气血及所涉及的脏腑。慢性胃炎虽多呈慢性起病，但病程中可有急性加重。急性起病或加重者，多因外感寒邪，或恣食生冷，或暴饮暴食；起病渐发者，常由肝郁气滞，或脾胃虚弱。治疗（三·二）中医治疗：肝气犯胃证•证候：胃脘胀痛，痛连胁背，嗳气痛轻，气怒痛重，胸脘痞闷，嘈杂吞酸，排便不畅，善喜叹息，舌边红苔白，脉沉弦。•治法：疏肝理气，和胃止痛。•方药：四逆散合金铃子散加减：醋柴胡12g，炒白芍15g，枳壳12g，甘草6g，延胡索12g，炒川楝子9g。•加减：胃部灼热，嘈杂泛酸，加黄连6g，吴茱萸3g，海螵蛸15g以清胃；不思饮食，脘胁胀满，加茯苓12g，白术12g，陈皮6g以健脾；嗳气呃逆，加旋覆花(包煎)6g，代赭石(先煎)24g以降逆；胃酸多，加海螵蛸30g，煅瓦楞子(先煎)30g以制酸。•中成药：①气滞胃痛冲剂，冲服，1次5g，1日3次；②胃苏冲剂，冲服，1次5g，1日3次。治疗（三·三）中医治疗：寒邪客胃证•寒邪客胃证证候：胃凉暴痛，遇冷痛重，纳呆喜热，口淡乏味，或有寒热表证，泛吐清水，大便稀溏，小便清长，舌淡苔白，脉弦紧。•治法：温胃散寒，理气止痛。•方药：良附丸合香苏饮加减：高良姜6g，香附9g，紫苏12g，荆芥穗9g，生姜6g，厚朴12g。•加减：恶寒发热，头痛身痛，加防风9g，白芷9g，淡豆豉9g以发汗解表；兼夹食滞，加枳实12g，炒莱菔子15g，焦三仙30g，鸡内金12g以行滞消食；胃寒轻症，可予生姜红糖汤。•中成药：胃气止痛丸，口服，1次6g，1日3次。治疗（三·四）中医治疗：饮食伤胃证•证候：伤食胃痛，脘腹饱胀，厌食拒按，嗳腐酸臭，恶心欲吐，吐后症轻，大便不爽臭，舌苔厚腻，脉弦滑。•治法：消食导滞，下气宽中。•方药：枳实导滞丸合保和丸加减：枳实12g，炒莱菔子15g，大黄(后下)6g，焦三仙各12g，鸡内金12g，厚朴9g，半夏曲12g。•加减：恶寒发热，加广藿香12g，紫苏叶9g，荆芥穗9g以解表；呕恶呃逆，加橘皮6g，生姜3g，姜半夏9g，旋覆花(先煎)6g以降逆。•中成药：①加味保和丸，口服，1次6g，1日3次；•②越鞠保和丸，口服，1次6g，1日3次。治疗（三·五）中医治疗：湿热阻胃证•证候：胃脘热痛，胸脘痞满，口苦口黏，头身重着，纳呆嘈杂，肛门灼热，大便不爽，小便不利，舌苔黄腻，脉滑数。•治法：清化湿热，理气和胃。•方药：连朴饮加减：黄连6g，黄芩9g，厚朴12g，法半夏9g，广藿香12g，陈皮9g，茯苓12g，滑石9g。•加减：湿重，加薏苡仁15g，佩兰12g，荷叶9g以•化湿。•中成药：肠胃康冲剂，冲服，1次1包，1日3次。治疗（三·六）中医治疗：瘀血停胃证•证候：胃痛如割，痛久拒按，痛处不移，呕血黑便，入夜痛甚，痛彻胸背，食后痛重，舌底脉络紫暗，舌质暗红或有瘀斑，脉弦涩。•治法：活血化瘀，理气和胃。•方药：丹参饮合失笑散加减：丹参15g，蒲黄(包煎)9g，炒五灵脂(包煎)9g，砂仁(后下)6g，檀香4．5g，三七粉(冲服)3g。治疗（三·七）中医治疗：脾胃虚寒证•证候：胃凉隐痛，喜按喜热，纳少便溏，畏寒肢冷，得食痛减，遇冷痛重，餐后饱胀，口淡流涎，舌淡有齿痕，舌苔薄白，脉沉细迟。•治法：益气健脾，温胃止痛。•方药：黄芪建中汤合理中汤加减：炙黄芪15g，党参12g，炒白术12g，桂枝9g，白芍15g，干姜6g，延胡索12g，大枣6g，炙甘草6g。•加减：泛吐清水痰涎，加陈皮6g，姜半夏9g，茯苓12g以温化痰饮；兼嘈杂泛酸，加海螵蛸15g，煅瓦楞子(先煎)15g，吴茱萸3g以温中和胃；脾阳虚甚，加附子(先煎)9g，去桂枝改用肉桂6g以温脾助阳。•中成药：①理中丸，口服，1次9g，1日2次；②•温胃舒胶囊，口服，1次4粒，1日2次。治疗（三·八）中医治疗：胃阴亏虚证•证候：胃热隐痛，口干舌燥，大便干燥，手足心热，纳呆干呕，空腹症重，似饥不食，舌红少津，裂纹无苔，脉细数。•治法：养阴生津，益胃止痛。•方药：益胃汤合芍药甘草汤加减；北沙参15g，麦冬9g，生地黄15g，玉竹9g，白芍30g，川楝子9g，佛手9g，甘草6g等。•加减：灼痛嘈杂反酸，加黄连6g，少佐吴茱萸1g以辛开苦降；肝火伤阴，加牡丹皮9g，栀子9g，石斛15g以养阴清火；阴虚伴有气郁者，以一贯煎加减治之。•中成药：养胃舒胶囊，口服，1次4粒，1日2次。治疗（三·九）中医治疗：单方验方•海螵蛸、浙贝母等分研细末，口服，1次3g，适用于胃脘痛泛酸明显者。•香附6g，高良姜3g，水煎服，适用于胃脘痛寒凝证和气滞证。•三七粉3g，延胡索粉2g，沉香粉1g，分1～2次冲服，适用于胃脘痛气滞血瘀证。治疗（三·十）中医治疗：针刺•体针主穴中脘、内关、足三里、公孙。肝气犯胃者，加期门、太冲；寒邪客胃者，加神阙、梁丘；饮食伤胃者，加梁门、建里：湿热阻胃者，加内庭、厉兑；瘀血停胃者，加膈俞、血海；脾胃虚寒者，加神阙、气海、脾俞、胃俞；胃阴亏虚者，加胃俞、太溪、三阴交。实证针用泻法，虚证针用补法。寒邪客胃和脾胃虚寒者，加灸。•耳针取穴神门、胃、交感、十二指肠、肝、脾每次选用3～5穴，毫针轻中度刺激，也可用王不留行贴压。治疗（三·十一）中医治疗：推拿•用拇指在患者中脘穴、内关穴、足三里穴和至阳穴重压揉按，用力由轻至