先心-室间隔缺损护理查房

正常心脏解剖结构图心脏是一个中空的肌性脏器,其内部结构较为复杂,主要由4个心腔和4组瓣膜组成。心脏被纵行的心房间隔和心室间隔分成左右两部分,互不相通。左心部分流动着富含氧的动脉血,右心部分流动着乏氧的静脉血。左心壁稍厚,右心壁稍薄。心腔包括右心房、右心室、左心房和左心室,具有储血和射血的功能。室间隔缺损指室间隔在胚胎发育不全，形成异常交通，在心室水平产生左向右分流，它可单独存在，也可是某种复杂心脏畸形的组成部分。室缺是最常见的先天性心脏病。室间隔缺损约为先心病总数20％，可单独存在，也可与其他畸形并存。缺损在0.1-3cm间，位于膜部者则较大，肌部者则较小，后者又称Roger氏病。缺损若＜0.5cm则分流量较小，多无临床症状。缺损小者以右室增大为主，缺损大者左心室较右心室增大明显。VSD的概念的病因遗传因素染色体易位和畸变,父母患有先心病等宫内感染,妊娠期接触大剂量射线药物,慢性病,缺氧,产妇高龄等因素等Sheismine!Noway!shelikesmemore!Oh!Myheartisbroken.病理与分型室间隔缺损意味着隔离左右心室的间隔出现了缺损。这种心脏缺损会导致左心室的富氧血液流入右心室而不是正常流入主动脉。图A为正常的心脏结构及其内部的血流情况。图B显示了有心室间隔缺损的两个常见位置，而VSD导致了左心室富氧血液与右心室缺氧血液的混合VSD也是大小不一。较小的VSD不会引起什么问题，甚至有可能自行闭合。而较大的VSD会不但会导致左心室负荷过重，而且由于右心室血液过多，进而导致右侧心脏及肺部血压过高。这样会增加心脏的工作负荷，从而引起心力衰竭和心脏发育不良。如果此时VSD没有闭合，就可能会导致娇嫩的肺部动脉损害，形成所谓的肺动脉高血压。这时候就需要开心手术来修补VSD。室缺的分型膜部室缺•单纯膜部•三尖瓣隔瓣下型•膜周型漏斗部室缺•干下型•嵴内型肌部症状与体征症状缺损小，可无症状。缺损大者，症状出现早且明显，以致影响发育。有心悸气喘、乏力和易肺部感染。严重时可发生心力衰竭。有明显肺动脉高压时，可出现紫绀，本病易罹患感染性心内膜炎。体征心尖搏动增强并向左下移位，心界向左下扩大，典型体征为胸骨左缘Ⅲ－Ⅳ肋间有4－5级粗糙收缩期杂音，向心前区传导，伴收缩期细震颤。若分流量大时，心尖部可有功能性舒张期杂音。肺动脉瓣第二音亢进及分裂。严重的肺动脉高压，肺动脉瓣区有相对性肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音，原间隔缺损的收缩期杂音可减弱或消失。8心力衰竭危害BECDA呼吸系统感染感染性心内膜炎影响生长发育肺动脉高压室缺的危害9室间隔缺的手术VSD修补术胸腔镜下修补术心内科：介入封堵术心外科手术室间隔缺的手术类型10膜周部VSD(1)年龄≥3岁、体重＞5kg(3)对心脏有血流动力学影响的单纯性VSD，直径＞3mm，＜14mm(4)VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2mm,无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣返流(5)超声在大血管短轴五腔心切面9-12点位置肌部室缺＞3mm外科手术后残余分流心肌梗死或外伤后VSD感染性心内膜炎，心内有赘生物，或存在其他感染性疾病封堵器安置处有血栓存在，导管插入径路中有静脉血栓形成巨大VSD，缺损解剖位置不良，封堵器放置后可能影响主动脉瓣或房室瓣功能重度肺动脉高压伴双向分流者合并出血性疾病和血小板减少合并明显的肝肾功能异常心功能不全，不能耐受操作介入封堵术明确适应证与禁忌证明确适应证禁忌证11动静脉瘘心律失常主动脉瓣、三尖瓣关闭不全并发症封堵器脱落感染性心内膜炎造影剂反应穿刺处血肿溶血、血栓心脏血管穿孔导致急性心包填塞并发症介入治疗的优缺点优点成功率高手术创伤小术后恢复快手术并发症少不会留下手术疤痕缺点费用较高，但应用国产产品后费用将大大降低部分VSD尚不能进行介入治疗13国产镍钛合金室间隔缺损封堵器14基本资料患者王炎，男，7岁床号：530，住院号：10119638患者因“体检发现心脏杂音五年余”于2013年8月15日上午步行入院。5余年前因腹泻到当地医院就诊时发现有心脏杂音，心脏彩超检查后明确诊断为：“先天性心脏病室间隔缺损”当时未治疗。今为室间隔缺损封堵术收住我科。病程中患者无紫绀无晕厥等既往史:无特殊查体:体温：36.5度心率：78次／分呼吸：18次／分血压：92／60mmHg神志清楚,查体合作.全身皮肤巩膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿颜面部无紫绀.双肺呼吸音清楚,心率78次/分,窦性律齐,胸骨左缘4肋间可闻及3/6级收缩期杂音.腹软,双下肢不肿相关检查:本院心脏彩超:先天性心脏病膜周部室间隔缺损左心功能正常辅助检查：胸片肺动脉突出大小便检查正常血常规检查正常初步诊断:VSD17住院经过简介8月17日下午→行VSD封堵术下午16:11术毕回房神志清，平卧位右腹股穿刺处敷料干洁在位，足背动脉搏动良好。右下肢制动24小时右股动脉局部沙袋压迫6小时。床边心电监护心率85次／分呼吸17次／分血氧饱和度100%。禁食6小时后给予流质饮食。08月18日10:43停心电监护，16:20停平卧位停右下肢制动。皮肤完好。8月15日入院→完善术前准备08月21日00:51患者右腮腺疼痛经儿科会诊彩超检查后考虑急性腮腺炎可能医嘱予以5%葡萄糖+热毒宁10ml静脉滴注住院经过18C静脉通路D常规准备术前准备A药物使用术前一天使用抗生素B足背动脉检查足背动脉搏动并做好记号建立左下肢静脉通路其他同介入手术常规术前准备19护理20术前护理问题措施•热情接待患儿和家长•做好入院宣教•交流沟通•心理护理•介绍成功案例•健康宣教术前健康宣教避免感冒个人卫生饮食护理保持大小便通畅训练平卧位排便休息和睡眠恐惧：与环境的改变有关及对手术的不全认知有关效果评价：家属能理解并很好配合知识缺乏：缺乏术前自护知识效果评价：家属了解术前自护知识并表示一定配合21术后护理问题有窒息的危险：与手术引起误吸有关1.体位取平卧位2.保持呼吸道通畅3.监测生命体征4.禁食6小时后给予流质饮食1效果评价：呼吸道通畅有肾功能受损的可能：与术中使用造影剂有关1.保持小便通畅：4h尿量≥800ml2.监测尿量3.补充液体4.多饮水5.监测肾功能3效果反馈：小便排出通畅，肾功能正常效果反馈：无出血发生有出血的可能：与动脉穿刺有关1.切口处加压包扎，沙袋压迫6小时2.平卧位右下肢制动24小时3.观察生命体征4.观察穿刺处敷料有无渗血222术后护理问题有末梢血运受损的可能：与血管损伤和压迫止血有关1.监测末梢血运足背动脉是否良好2.及时撤除加压绷带3.主动与被动活动4.24小时下床活动4效果评价：末梢血运良好有猝死的危险：与恶性心律失常有关1.急诊处理2.CCU监护3.药物使用4.备好抢救设备5.护理与记录5效果反馈：心电监测窦性心律知识缺乏：缺乏术后自护知识1.注意休息2.注意卫生3.营养适当4.用药指导5.活动指导6效果反馈：家属表示能理解并能很好的配合23术后护理问题疼痛1取半卧位或头高脚低位减轻头面部肿胀减轻疼痛2保持口腔清洁，常用温盐水漱口或多饮水，以减轻口腔内残留食物，防止继发感染。7效果评价：患者疼痛减轻有传播感染的可能与病原体排出有关1管理传染源：对患儿采取呼吸道隔离至腮腺肿大完全消退止。对其呼吸道的分泌物及其污染的物品应进行消毒。2保护易感者。8效果反馈：未发生交叉感染与腮腺肿胀有关有体温过高的危险与封堵术后及急性腮腺炎有关1定时监测体温2保持皮肤清洁，干燥，出汗后及擦干并更换衣物。3术后给予抗生素及抗病毒药物治疗9效果反馈：患者术后第二天体温37.3度现体温正常24术后基础护理患者置于平卧位，术侧肢体限制活动．持续心电、呼吸、血压检测24小时，随时询问病情，观察心电图情况并做好记录，建立静脉通路，持续低流量吸氧2～3L／min，密切观察缺氧状态的改善情况，指导患者多饮水、进食、预防低血糖、低血容量及促进造影剂的排泄。25防止出血：(1)严密观察穿刺部位有无渗血，皮肤、牙龈、黏膜、消化道等部位有无出血倾向，术侧足背动脉搏动情况，了解绷带包扎力度是否合适，若发现包扎加压力度不够或方法不当，应立即重新包扎或松解绷带。若发现皮下渗血或血肿，需立即查明原因，进行处理。(2)保持正确的体位：术肢取伸直位，严格制动24小时，禁止屈曲、扭动(可平移)，帮助患者减轻平卧带来的不适，避免动脉压、腹压增高，防止呛咳、用力排便、憋尿等。26溶血的观察及护理：术后若有残余分流．则有发生溶血的可能。术后24小时检查尿常规、血红蛋白量，观察患者有无腰痛、胸痛、血尿等异常情况，如有须及时报告医生。27防止感染：术后须严格抗感染治疗．静脉用抗生素3--5天，如术后4—6天仍有体温升高，伴或不伴有全身症状，均应加强抗感染治疗。28健康教育由于室间隔缺损封堵术术后3个月内血管内皮细胞不能完全覆盖封堵器，封堵器处易有血栓形成，所以要将抗凝的重要性交代患者及其家属，指导患者坚持口服阿司匹林3～5mg/kg/d，共3～6个月，为了减少药物对胃黏膜的刺激，建议饭后服用，同时应定期复查肝功能、血小板和出凝血时间，避免出血的因素，如外伤、碰撞、摔跤、拳击、挖鼻孔、用利器剔牙等，3个月内注意休息，劳逸结合，保持心情愉快，及时增减衣服，避免呼吸道感染，勿参加剧烈体育活动和重体力劳动，术后1个月、3个月、6个月、12个月定期复查，如有异常，应及时就诊。另外应告知患者封堵器本身虽然经过抗磁处理，但其作为新型金属材料，CT、磁共振的电流和磁性对其有何影响尚缺乏临床资料，宜慎重。29•预防措施早发现、早诊断、早治疗是降低死亡率的关键。•先天性心脏病的危害由于先天性心脏病缺乏有效的预防方法，心脏畸形如长期得不到纠正，会引起肺动脉高压，最终可导致心脏功能衰竭。先天性心脏病最佳预防措施3132333435