宫腔镜手术技巧及术前术后处理

邢琦宫腔镜手术技巧及术前术后处理宫腔粘连宫腔粘连是由近期妊娠子宫损伤后瘢痕形成所致。90%以上的宫腔粘连由刮宫引起，导致子宫壁相互粘连，子宫腔变形，对称性消失。宫腔粘连可引起痛经，干扰正常生育及月经模式。宫腔粘连的分类Ⅰ度：宫腔内有多处纤细膜样粘连带，两侧子宫角及输卵管开口正常；Ⅱ度：子宫前后壁间有致密的纤维索样粘连，两侧子宫角及输卵管开口可见；Ⅲ度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧子宫角闭锁；Ⅳ度：纤维索状粘连致部分宫腔及两侧子宫角闭锁。宫腔粘连的分类轻度：膜样粘连，由基底层子宫内膜组成。中度：纤维肌肉粘连，较厚，仍被覆子宫内膜，分离时会出血。重度：结缔组织组成，无子宫内膜，分离时极少出血。宫腔粘连的分类中央型：宫腔中央有粘连索；周围型：宫腔周边有粘连索或周边瘢痕化，子宫腔变窄呈筒状或新月状，从内口向内看宫腔不对称，一侧或两侧子宫角看不到。宫腔镜宫腔粘连电切术宫腔镜宫腔粘连电切术是在直视下有针对性地分离及切除宫腔粘连，使患者术后恢复正常月经周期，改善与提高术后妊娠及分娩结果，已成为治疗宫腔粘连的标准方法。宫腔镜宫腔粘连电切术的适应证及禁忌证适应证：宫腔粘连相关的月经异常、痛经、妊娠失败及不孕。禁忌证：1.宫颈瘢痕，不能充分扩张者；2.生殖道感染的急性期；3.心、肝、肾功能衰竭的急性期。术前评估B超子宫输卵管碘油造影宫腔镜检查评估手术的难易程度及成功率手术时期的选择月经干净3-7天：宫腔镜下视野清晰。近月经期：宫腔被覆内膜较厚，有利于B超引导。宫颈准备宫颈扩张阴道后穹窿放置米索前列醇术中监护宫腔粘连尤其宫腔闭锁者宫腔变形、狭窄，手术操作难度大，容易发生子宫穿孔。腹腔镜或/和B超监护。B超监护腹腔镜监护麻醉腹腔镜监护：全身麻醉B超监护：腰麻或硬膜外麻醉手术准备手术步骤扩张宫颈后置镜入宫腔环形或针形电极切除或分离粘连宫腔镜下观察子宫腔对称性腹腔镜监护者可做美蓝通液了解双侧输卵管通畅情况宫腔镜宫腔粘连电切术术后处理术后宫腔放置气囊导尿管并注水压迫宫腔术后3-7天取出气囊，放置宫腔节育器1-2月后取出宫内节育器宫内操作后宫腔注入透明质酸钠凝胶术后处理人工周期治疗预防性应用抗生素反复复查宫腔镜宫腔镜子宫肌瘤切除术子宫肌瘤分类粘膜下肌瘤肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤分类0型：有蒂，内向型，无肌层扩展Ⅰ型：无蒂，向肌层扩展50%Ⅱ型：无蒂，向肌层扩展50%粘膜下肌瘤分类子宫肌瘤电切术的适应证与禁忌证适应证：任何患有有症状粘膜下肌瘤或内凸肌壁间肌瘤或宫颈肌瘤患者。宫腔镜子宫肌瘤电切术适应证子宫限于妊娠10周大小，宫腔限于12厘米以内粘膜下肌瘤或内凸壁间肌瘤大小限于5厘米以内粘膜下肌瘤瘤蒂直径限于5厘米以内脱垂于阴道的粘膜下肌瘤其大小或蒂的粗细不限宫腔镜子宫肌瘤电切术禁忌证宫颈瘢痕，不能充分扩张者生殖道感染的急性期心、肝、肾功能衰竭的急性期术前准备和评估确定粘膜下肌瘤或壁间内凸肌瘤存在明确肌瘤数目、大小、位置、有无变性术前药物预处理GnRH-a类孕三烯酮米非司酮术前药物预处理缩小肌瘤体积，有利于肌瘤向宫腔内凸出。使子宫内膜及血管萎缩，术中视野宽阔，出血量减少。手术步骤扩张宫颈评估肌瘤部位、大小、数目五步手法：切割、钳夹、扭转、牵拉、娩出宫腔镜粘膜下子宫肌瘤切除术宫腔镜粘膜下子宫肌瘤切除术术后处理宫腔上气囊导尿管并注水压迫宫腔，球囊内液体注入量应小于切除标本量，如不能止血可追加注水；向外牵拉球囊可压迫颈管内出血。宫腹腔镜联合子宫中隔电切术子宫中隔分类完全子宫中隔：从子宫底至宫颈内口将宫腔完全隔为两部分不全子宫中隔：宫腔仅部分隔开子宫中隔电切术适应证有不孕或反复流产的子宫中隔患者宫腹腔镜联合子宫中隔电切术