反流性食管炎的诊断与治疗

反流性食管炎的诊断与治疗2019/10/7发病机制及其诊断1治疗和预防原则2治疗案例分析32019/10/7定义与分类发病机理临床表现临床诊断发病机制及其诊断12019/10/7定义根据内镜检查结果可分两种类型:黏膜无明显病变者称非糜烂性胃食管反流病(NERD)，即所谓的“病症性反流”;有明显糜烂､溃疡等炎症病变者，则称反流性食管炎(RE)，即所谓的“病理性反流”｡胃食管腔因过度接触（或暴露于）胃液而引起的临床胃食管反流症和食管黏膜损伤的疾病。胃食管反流病(GastroesophagealRefluxDisease,GERD)2019/10/74非糜烂性反流病反流性食管炎Barrett食管NERDREBE分类Fass&Ofman,AmJGastroenterol200260%35%5%2019/10/75发病机理食管损害食管下括约肌低压解剖上的改变食管廓清不良生理性返流物改变肥胖食管裂孔疝外科手术饮酒原发性胃食管返流硬皮病胰酶增多胆汁分泌增多胃蛋白酶增多胃泌酸增多饮酒吸烟硬皮病妊娠胃胀（胃排空延迟）药物食物原发性胃食管返流2019/10/76临床表现典型症状临床表现非典型症状胃灼热烧心反酸吞咽疼痛吞咽困难其他（咽喉炎）上腹疼痛不适等消化不良表现2019/10/77临床诊断1、RE的内镜诊断及分级：有典型的GERD症状如明显烧心、反酸、胸骨后灼痛等，而无报警症状者需具备下列RE的依据：分级食管黏膜内镜下表现0级正常（可有组织学改变）Ia点状或条状发红、糜烂＜2处Ib点状或条状发红、糜烂≥2处II级有条状发红、糜烂，并有融合，但并非全周性，融合＜75%III级病变广泛，发红糜烂融合呈全周性，融合≥75%反流性食管炎内镜分级2019/10/78临床诊断2、RE的病理分级：病理改变分级轻度中度重度鳞状上皮增生＋＋＋黏膜固有层乳头延伸＋＋＋上皮细胞层内炎细胞浸润＋＋＋黏膜糜烂－＋－溃疡形成－－＋Barrett食管改变－－＋/－反流性食管炎病理分级注：反流性食管炎时，可有鳞状上皮细胞假上皮瘤性增生，纤维母细胞和血管内皮细胞增生，伴一定程度的细胞异型性，应防止误诊为癌或肉瘤。2019/10/79临床诊断3．质子泵抑制剂(PPI)试验：标准剂量连用14d或双倍剂量连用7d，患者症状消失或显著好转。4．鉴别诊断：注意与药物性食管炎、霉菌性食管炎、腐蚀性食管炎、免疫相关的食管病变以及食管癌鉴别。肝胃不和型：肝失疏泄，胃失通降，胃气上逆肝胃郁热型：肝失疏泄，横逆犯胃，气郁化热痰气中阻型：痰饮阻滞气机升降，清阳不升，浊气不降所致。中虚气逆型：脾胃气虚，日久伤阳，终至寒热错杂，脾胃升降失调，胃气上逆所致。2019/10/710治疗性药物诊治流程护理原则治疗和预防原则22019/10/7治疗性药物抗酸剂氢氧化铝（凝胶剂、片剂）胶体次枸橼酸钠抑酸剂质子泵抑制剂（雷贝拉唑等）H2受体拮抗剂（拉呋替丁等）促胃动力药多潘立酮（吗丁啉）甲氧氯普铵（胃复安）西沙必利（普瑞博思）胃黏膜保护剂硫糖铝片剂替普瑞酮2019/10/712治疗原则一般性治疗药物治疗外科介入治疗(1)推荐递减法(stepdown)：用质子泵抑制剂标准剂量或双倍剂量治疗8周，后改成小剂量PPI或治疗量H2受体拮抗剂进行维持治疗，服药至少6个月；(2)I级患者可首选H2受体拮抗剂或H2受体拮抗剂联合促动力药2019/10/713诊治流程GERD诊治流程反酸、烧心、胸骨后痛PPI试验内镜检查（RE）有效无效症状无改善阴性食管24hpH检查I级II级III级PPI8周H2受体拮抗剂或再加促动力药8周阳性维持剂量6个月以上症状明显改善维持剂量6个月以上症状明显改善症状无明显改善内镜治疗无效手术继续PPI标准剂量治疗8周症状无改善症状改善维持剂量6个月以上2019/10/714中医辨证论治1肝胃不和型：以疏肝和胃降逆为原则，药方有香苏散与左金丸、柴胡疏肝散、小柴胡汤合小陷胸汤等，可明显改善老年反流性食管炎患者的生存质量。肝胃郁热型：以清肝泻火，和胃降逆为原则，药方有柴胡疏肝散合左金丸、半夏泻心汤、蒿芩清胆汤等。痰气中阻型：以化痰理气散瘀，和胃降逆为原则，药方有桔梗枳壳汤加味方、半夏厚朴汤合启膈散等。中虚气逆型：以疏肝理气，健脾和中为原则，《景岳全书》中以理中汤、温胃饮、圣术煎为主，亦可以香砂六君子加减来治疗。2019/10/715护理原则饮食护理体位护理口腔护理用药护理健康宣教心理护理RE的护理原则2019/10/716治疗案例分析32019/10/718因此，降低黏膜中的H+、K+-ATP酶的活性，抑制基础胃酸和刺激因子引起的胃酸分泌，从而阻止胃酸对食管黏膜的损伤而达到治疗的目的。抑制胃酸可以缓解反流性食管炎症状食管反流病食管下段括约肌肌张力降低抗反流物防御机制下降反流物对食管黏膜的攻击增强食管黏膜损伤2019/10/7胃酸分泌机制：胃部的壁细胞底-边膜组胺受体（H2-R）乙酰胆碱受体（Ach-R）胃泌素受体（G-R）第二信使cAMP或Ca2+增加刺激向细胞内传递激活胃质子泵（H+/K+-ATP酶）发挥作用H+与K+交换，H+从胞内泵向胃腔HCl（胃酸的主要成份）1、H2受体拮抗剂2、抗胆碱能药物4、质子泵抑制剂与Cl-结合介导3、抗胃泌素药5、前列腺素2019/10/719替乐-拉呋替丁胶囊双重功效，一举两得20药品介绍双重功效，抑酸同时加强胃粘膜保护，全面呵护胃健康迅速提高胃内pH，满足不同治疗需要与PPI联合，提高愈合质量，防止溃疡复发日用量最小的H2受体拮抗药，安全性高2019/10/7替乐用法用量疾病用法用量疗程轻中度消化性溃疡患者、GERD、RE一次两粒（10mg），一日两次，餐前或睡前服用推荐应用4周中重度溃疡、GERD、RE与PPI联合治疗，一次两粒（10mg），一日两次，与PPI间隔1小时使用，餐后或睡前服用推荐应用6-8周防止夜间酸突破一次两粒（10mg），睡前服用根据治疗周期，按需使用PPI治疗后，预防溃疡复发，维持治疗一次两粒（10mg），睡前服用推荐应用6-8周应激性溃疡预防和治疗一次两粒（10mg），一日两次，餐前或睡前服用预防：术前一周服用治疗：推荐应用4-6周212019/10/7雷贝拉唑更快速强效抑酸，满足各种治疗需要靶向结合特性，抑酸更持久药物间相互作用少，安全性更高加快粘膜愈合，显著减少复发起效快更持久稳定高新一代2019/10/72223本品应在早晨、餐前服用，尽管用药时间及摄食对雷贝拉唑钠药效无影响，但此种给药方式更有利于治疗的进行。济诺用法用量疾病剂量服药时间备注活动性十二指肠溃疡20mg，qd4周2%的患者还需要继续用药4周才能痊活动性良性胃溃疡20mg，qd6周9%的患者还需继续用药6周才可痊愈胃-食管反流征（GERD）20mg，qd4-8周胃-食管反流征的长期治疗方案（GERD）的维持治疗10mg，qd20mg，qd12个月HP根除治疗20mg，qd20mg，bid1-2周2019/10/7雷贝拉唑联合枳术宽中胶囊治疗反流性食管炎疗效观察雷贝拉唑钠联合莫沙必利治疗反流性食管炎84例雷贝拉唑联合莫沙比利治疗反流性食管炎48例雷贝拉唑联合枳术宽中胶囊治疗反流性食管炎的临床研究案例选择雷贝拉唑钠联合莫沙必利治疗反流性食管炎84例【案例分析1】文献出处：基层医学论坛2010年第14卷7月上旬刊试验人群：治疗组:84例，男46例，女38例，年龄16~89岁，平均年龄50.5岁；有烧心感者72例，反酸者68例，胸骨后灼痛者38例。对照组:35例，男19例，女16例，年龄17岁~86岁，平均年龄49.3岁；有烧心感者31例，反酸者29例，胸骨后灼痛者16例。252019/10/7雷贝拉唑钠联合莫沙必利治疗反流性食管炎84例治疗组：予雷贝拉唑钠肠溶胶囊10mg，每日1次，枸橼酸莫沙必利片5mg，每日3次，共56d.对照组：予盐酸雷尼替丁胶囊0.15g，每日2次，多潘立酮片10mg，每日3次，56d为1个疗程。疗效标准：临床症状消失，复查内镜判断0级为痊愈；临床症状消失或明显减轻，内镜分级减少1~2级为有效；临床症状改善不明显或无改善，内镜分级无变化或增加为无效。262019/10/7结果组别烧心感反酸胸骨后灼痛治疗组治疗前726838（n=84）治疗后200对照组治疗前312916（n=35）治疗后6412组患者治疗前后症状改善情况2组患者有效率比较组别治疗前治疗后0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级治疗组（n=84）Ⅰ级4846200Ⅱ级2241620Ⅲ级1404100对照组（n=35）Ⅰ级1915400Ⅱ级112720Ⅲ级502212组患者有效率比较组别治愈有效无效有效率（%）治疗组（n=84）5030495.2对照组（n=35）1711780.0两药联用具有抑制胃酸分泌和防治胃食管反流的作用，经临床观察治疗效果明显优于对照组，是治疗反流性食管炎的有效方法。272019/10/7雷贝拉唑联合莫沙比利治疗反流性食管炎48例【案例信息2】文献出处：现代中西医结合杂志选择本院门诊及住院RE患者90例，其中男51例，女39例；年龄20~70岁；病程8个月~2年。2组患者的年龄、性别、病程、临床症状(如烧心、反酸、胸骨后疼痛等)及食管黏膜病变分级等具有可比性。试验人群：试验方法：治疗组：给予雷贝拉唑10mg，2次/d，早晚餐前0.5h服用,莫沙比利5mg,3次/d，餐前0.5h服用。对照组：给予法莫替丁20mg，2次/d，早晚餐前0.5h服用，莫沙比利用法同治疗组。282019/10/7分别于治疗前、治疗后4周、治疗后8周观察临床症状改善程度。根据其反流症状的严重程度进行症状评分。观察指标：组别n治疗时间显效有效无效有效率/%治疗组484周3387858周415296对照组424周20715648周2471174结果：292019/10/7治疗后第8周内镜下食管炎愈合情况治疗组痊愈46例,有效5例,无效2例,有效率96%;对照组痊愈31例,有效7例,无效11例,有效率74%。治疗组胃镜疗效明显高于对照组结论:本研究显示应用雷贝拉唑联合促胃动力药莫沙比利治疗反流性食管炎症状改善总有效率和病变愈合总有效率均明显优于法莫替丁联合莫沙比利,不但症状改善迅速,而且病变治愈率也高,不良反应少,可在临床上推广应用。302019/10/7雷贝拉唑联合枳术宽中胶囊治疗反流性食管炎疗效观察【案例信息3】文献出处：人民军医2010年10月1日第53卷第10期试验人群：选择我院门诊反流性食管炎60例,男46例,女14例;年龄18~82岁,平均44.2岁。病程2个月~3.4年。随机分为:雷贝拉唑组（A组）20例,男14例，女6例，平均年龄44.6岁；枳术宽中胶囊组(B组)20例，男15例，女5例，平均年龄41.5岁；雷贝拉唑合枳术宽中消胶囊治疗组(C组)20例,男17例，女3例，平均年龄40岁。3组在性别、年龄、病程、病情轻重方面差异均不显著，具有可比性。312019/10/7方法A组:单用雷贝拉唑片10mg,每天1次;B组:单用枳术宽中胶囊1.29g,每天3次;C组:采用雷贝拉唑联合枳术宽中胶囊,雷贝拉唑10mg,每天1次,枳术宽中胶囊1.29g,每天3次。各组疗程均为8周。观察指标(1)临床症状积分:治疗前详细询问患者反流性食管炎相关症状,根据烧心、反酸、胸痛、吞咽疼痛、咽部异物感、嗳气等症状的不同,分为0、1、2、3分。(2)电子胃镜检查:治疗前3天内进行电子胃镜检查,观察食管黏膜病变,按照洛杉矶分级标准分级。322019/10/73组治疗前后症状积分比较组别例数治疗前治疗后A组2020±571±25B组2019±282±21C组2019±142±10治疗8周后,3组临床症状均显著改善,症状积分较治疗前均显著下降,但C组症状积分下降显著优于A、B组3组疗效比较组别例数治愈显效有效无效总有效率(%)A组201133370.0B组20845360.0C组201631095.0治疗8周后,A组总有效率70.0%,B组总有效率60.0%,C组总有效率95