跌倒信息收集与分析表.wps

附件2跌倒信息收集与分析表1.患者一般情况床号：姓名：年龄：性别：□男□女住院号：住院日期：文化程度：□文盲□小学□初中□高中□大专□本科□研究生及以上职业：□工人□农民□学生□商人□干部□自由职业□其他患者诊断：所在科室：发生部门：日期及时间点：2.跌倒发生过程的相关情况A.、患者自身因素□最近一次跌倒风险评分分风险评定□高危□中危□低危最近6个月有无跌倒史□有□无排泄改变（排泄、排尿和排尿）-常上厕所的需求□有□无□失禁□紧迫或频繁的排泄□失禁且紧急和频繁的排泄活动能力：□活动自如□需要辅助□卧床不起视力障碍□有□无活动欠耐力□有□无头晕/眩晕□有□无意识障碍□有□无□意识模糊□躁动不安□定向力障碍□行为冲突□抑郁状态步态不稳□正常□卧床不能移动□虚弱无力□功能障碍/残疾行走辅助□不需要□卧床休息□护士辅助□拐杖□助步器□手杖□依扶家具行走患者携带的导管：是指任何与患者相连接的导管，例如静脉输液、胸腔引流管、留置导尿等□1根□2根□3根及以上（纳入哪一块）认知状态□量力而行□高估自己能力/忘记自己受限制B.药物因素□使用1种高跌倒风险的药物□使用2种及2种以上高跌倒风险的药物□24小时内有手术镇静史□镇痛泵/麻醉剂□抗癫痫药□降压药□利尿药□催眠药□泻药□镇静剂□精神药物C环境危险因素：照护缺失□是□否D器材设备因素：E过程影响因素（1）跌倒时有无旁人在场：□有□无（2）事件发生于何项活动过程：□上下床移位时□洗澡时□进出电梯时□从事康复活动时□进出洗手间□便后起身时□更衣□上下手扶梯时□上下检查台时□卧床休息时□上下楼梯时□上下轮椅时□行进时（含走路或使用轮椅时）□静坐时□不知道□其他（3）跌倒地点：□床边□病室内□洗手间□走廊□阳台□其他（4）发生跌倒坠床时有无得到工作人员的帮助：□有□无3.跌倒预防措施落实情况核查（1）评估①住院患者每日评估1次□是□否②患者转科、病情变化或跌倒后予再次评估□是□否（2）计划：有个体化护理计划□有□无（3）干预措施①对患者的干预a.患者选择合适的运动锻炼方式进行锻炼（包括步态、平衡和功能训练；强度/阻力练习；灵活性练习）□有□无□不适用如填有，锻炼方法是否合适：□合适□不合适b.如患者服用有体位低血压副作用的药物，服用后半小时内保持卧床或坐位：□是□否□不适用c.视觉障碍的患者给予相应帮助□是□否□不适用d.听觉障碍的患者给予相应帮助□是□否□不适用e.患者穿合脚、系紧、不打滑的鞋子和合适的袜子，病号服长短合适：□是□否□不适用f.有排便管理计划：□有□无□不适用g.高危患者1～2小时巡视一次，满足患者需求：□是□否□不适用h.协助患者移动：□是□否□不适用②环境干预a.降低床的高度：□是□否不适用b.进行床栏杆的检查，订栏在患者转动或支撑时固定稳妥：□是□否□不适用c.走廊、房间、卫生间和浴室有合适的栏杆和扶手；□是□否□不适用d.洗手间安装L形扶手并有合适的紧急呼叫装置：□是□否不适用e.有防跌倒警示标识（如腕带标识、床头标识等）：□有□无□不适用f.提供辅助行走器：□有□无不适用g.常用物品和呼叫器患者随手可及：□是□否□不适用h.将神志模糊或定向障碍的患者安置在靠近护士站的房间：□是□否□不适用i.有特殊排泄需求的患者安置于接近洗手间的床位或使用移位坐便器：□是□否□不适用j.尿壶、便盆放置于适当位置：□是□否□不适用③对患者和家属及陪护人员进行健康教育a.指导患者选择合适的运动锻炼方式进行锻炼（包括步态、平衡和功能训练；强度/阻力练习；灵活性练习）□是□否□不适用b.服药后注意事项：□是□否□不适用c.需要时寻求帮助：□是□否□不适用d.指导患者穿合脚、系紧、不打滑的鞋子和合适的袜子，病号服长短合适□是□否□不适用e.训练患者正确移位：□是□否□不适用f.正确使用呼叫铃、照明灯、床、辅助设施等：□是□否□不适用g.常用物品患者随手可及：□是□否□不适用h.帮助下离床：□是□否□不适用4护理人力资源配置情况①跌倒时在岗相关护理人员的信息：工作年限护龄层级职称：□主任护师□副主任护师□主管护师□护师□护士学历：□中专□大专□本科□研究生□博士性别：□男□女在该科工作实际时间（月）轮转科室：跌倒培训□是□否②科室人员配置情况：跌倒发生日期：发生该事件的班次：□白班□前夜班□后夜班（时间段）该班次多少人上班：该班次患者总数该班次特级护理人数：Ⅰ级护理人数：手术人数：分娩人数：医院类别：□综合医院□专科医院□其他医院等级：□三甲□三乙□二甲□二乙□其他5.跌倒后处置程序：①评估操作程度：□无□轻伤□中度受伤□重度受伤□死亡□不详②妥善安置患者：□是□否□不适用③生命体征测量：□是□否□不适用④通知医生：□是□否□不适用⑤进行必要的检查（如X线，CT）：□是□否□不适用⑥按医嘱处理：□是□否□不适用⑦记录：□是□否□不适用⑧不良事件上报：□是□否（有信息系统，不良事件上报相关内容自动生成后自动链接上报）