现代安全管理(1)

现代安全管理1984年12月4日0时56分，美国联合碳化物公司在印度博帕尔(Bhopal,Indian)的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO,,简称MIC)毒气泄漏事故,造成12.5万人中毒,6495人死亡,20万人受伤,5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。案例名称：甲基异氰酸酯，又称为异氰酸甲酯，简称MIC(methylisocyanate)。分子式：CH3NCO，分子量57.06。物理性质：沸点39.1℃，蒸气密度1.42，蒸气压46.39kPa(348mmHg20℃)。毒理学性质：本品属剧毒化学品。美国职业安全健康局（OSHA）规定的8h允许暴露极限浓度是0.047mg/m31异氰酸甲脂MIC事故发生当天下午，维修人员尝试清洗工艺管道上的过滤器事故经过作业前，维修人员没有申请作业许可；事故过程放热反应，储罐内的温度和压力升高；未安装盲板以实现隔离；过程中，冲洗水经过该阀门进入了MIC储罐；由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏事故过程相关的温度和压力仪表未正常工作蒸气量超过洗涤器洗涤能力200倍火炬系统正处于维修当中，没有燃烧控制室操作人员未觉察储罐工况异常变化（1）缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求为操作工提供长达6个月的脱产培训。为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员的培训时间由6个月减少至15天。（2）减少员工数量。原本每个班组有1名班组主管、3名领班、12名操作工和2名维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不再设班组主管。（3）尽量聘请廉价的承包商（尽管他们缺乏经验）和采用便宜的建造材料。（4）减少对工艺设备的维护与维修（包括对关键安全设施的维护）。（5）停用冷冻系统。发生事故的MIC储罐本来有一套冷冻系统，其设计意图是使MIC的储存温度保持在0℃左右；为了节约成本，工厂停用了该冷冻系统。事故过程由于一系列的人员和设备的原因，导致MIC失控，从一个储罐泄漏了约25吨。造成的周边居民的巨大伤害。事故过程工业生产随着技术的发展，生产规模、生产工艺、工作效率、生产区域都在不断地发生变化，导致事故的因素依然存在。事故启示我们如何找到安全生产，避免事故发生的方法。02CONTENTS现代安全管理基本知识01安全管理方法及其工具现代安全管理基本知识第一部分1.安全管理本质2.事故致因理论3.现代安全管理1.安全管理本质1.1安全管理发展历程工业文明以来，人类不断探索安全作业的方法与途径，随着生产活动的产生而产生，随着生产技术的进步而发展，逐步形成了现代安全管理。事故致因理论研究现代安全管理传统安全管理事故形成的原因与规律经验型：滞后性、局部性预测型：主动性、系统性1.安全管理本质1..2安全管理本质事故认识论人类在不同历史阶段，对事故发生原因的认知不同，形成了不同的认识论。工业文明发展的不同阶段，形成了不同的理念和方法安全方法论人类不同历史阶段的科学技术水平、思想文化形成了不同的方法论。1.安全管理本质1..1安全管理发展历程阶段时代技术特征认识论方法论1工业革命前农牧业手工业听天由命无能为力217世纪至20世纪初蒸汽机时代局部安全事后型亡羊补牢320世纪初至50年代电气化时代系统可靠性综合对策系统工程450年代至80年代宇航技术核工业安全系统本质安全超前主动预防型580年代以来信息与生物时代安全管理系统以风险分析为基础系统化管理1.安全管理本质1..2安全管理本质安全管理的实质认识原因采取方法不同时期的认识论不同科技的方法论事故是怎样发生的？事故致因理论2.事故致因因素2.1事故致因理论发展过程天意论超自然归因单一归因人物合一归因系统归因因果连锁论现代因果连锁论变化发展观混沌观事故频发倾向论事故遭遇倾向论轨迹交叉论能量意外释放论危险源系统论系统观事故致因因素能量意外释放能量意外释放是导致事故的重要因素2.事故致因因素2.2能量意外释放理论印度博帕尔事故MIC水高压状态释放30吨毒气已经弥漫于城市上空,全市60万人受到影响12.5万人中毒能量意外释放直接接触人和物质能量传输转换应用意外释放意外释放意外释放安全控制控制控制危险物质危险物质危险物质接触接触接触险兆未接触未接触未接触人的伤害与财产损失事故能量意外释放导致事故过程2.事故致因因素2.2能量意外释放理论事故是能量或危险物质的意外释放，作用于人体的过量的能量或干扰人体与外界能量交换的危险物质，是造成人员伤害的直接原因。电气伤害物体打击高处坠落人员中毒火灾爆炸----------建立安全能量隔离屏障系统，并确保其有效性，是预防事故的重要手段2.事故致因因素2.2能量意外释放理论能量意外释放主要发生在：设备检修变更作业输送对接事故致因因素因果理论事故是一种根本原因引起的连锁反应2.事故致因因素2.3事故因果理论印度博帕尔事故缩短员工的培训时间。减少员工数量。尽量聘请廉价的承包商减少工艺设备维护与维修停用冷冻系统。•仪表未正常工作•人员未觉察储罐异常变化•制冷系统不能制冷•火炬系统没有燃哨事故因果管理失误起因物加害物行为人事故不安全状态不安全行为物的因素人的因素任何一个层级安全管理出现漏洞，都会导致事故的发生事故因果理论2.事故致因因素2.3事故因果理论2.事故致因因素2.3事故因果理论MPHDA多米诺骨牌事故连锁理论事故因果连锁过程包括如下5种因素：（1）遗传及社会环境（M）（2）人的缺点（P）（3）人的不安全行为或物的不安全状态（H）（4）事故（D）（5）伤害（A）2.事故致因因素2.3事故因果理论多米诺骨牌事故连锁理论AHDA事故连锁被打断能够确保其中一个处于良好状态，事故将可以避免2.事故致因因素2.3事故因果理论事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。企业生产作业过程中，确保每项安全措施与设施的有效，是预防事故的手段事故致因因素轨迹交叉理论事故的主要原因或者是由于人的不安全行为，或者是由于物的不安全状态，2.事故致因因素2.4轨迹交叉理论印度博帕尔事故将水注入储罐未发现异常制冷剂未添加火炬检修未告知人机截止阀内漏监控仪表无作用泄露MIC失控预防屏障失效事故2.4轨迹交叉理论社会因素安全缺陷基础原因间接原因物的原因人的原因不安全状态不安全行为起因物肇事人致害物受害人事故接触直接原因事故经过事故是由于人的不安全行为和物的不安全状态相结合2.事故致因因素管理缺陷2.4轨迹交叉理论危害接触2.事故致因因素事故过程间接原因基础原因管理缺陷社会因素人的不安全行为与物的不安全状态未能对危险因素实行有效控制国家工业化进程与企业安全管理水平企业安全管理要用系统性方法2.4轨迹交叉理论2.事故致因因素社会因素对安全的影响欧美国家一百多年的工业文明和城市文明，使公民具备了风险意识和安全文化，自身有较强的规范性。我国工业化和城市化进程晚，公民缺乏对风险的认知和整体安全文化，缺乏规范化与自我防护意识。欧美国家社会安全文化我国现阶段社会安全文化当人们缺乏对事故风险的警觉和认知，行为处于随意性和缺乏保护性的状态下，就会进入事故频发阶段2.4轨迹交叉理论2.事故致因因素事故发展过程：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。这种导致事故的运动轨迹，包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。在人流与物流（能量流）之间设置安全装置作为屏障，可提高设备的可靠性，降低事故发生的概率。人为失误难以控制，但可控制设备、物流不发生故障。2.5系统理论2.事故致因因素事故的发生过程分为危险出现（危险构成，是否将要产生危险）和危险释放（出现危险的紧急时期）两个阶段，如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制。事故致因因素系统理论2.5系统理论2.事故致因因素印度博帕尔事故未申请作业许可未打盲板阀门内漏水进入储罐喷淋无效作业人员未能察觉异常情况洗涤无效制冷无效火炬失效事故危险出现（危险构成，是否将要产生危险）危险释放（出现危险的紧急时期温度压力仪表未能正常工作2.5系统理论2.事故致因因素人对设备和环境状态变化信息的感觉和察觉怎样对这些信息的认识怎样采取适当响应行动的知识怎样对其理解怎样面临危险时的决策怎样响应行动的速度和准确性怎样等如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临着已经显现的危险，但仍然可以避免危险释放出来暴露在危险情况中个人因素感受到危险认识到危险决定躲避避免事故躲避的能力安全行为感受理解能力，警惕程度经验培训心理素质经验个性和承受危险倾向身体特性和能力，思考方式生理活动由意外事件导致的意外事故不安全行为事故否系统安全理论2.5系统理论2.事故致因因素当趋利动机成为主导动机时，尽管认识到危险的存在，并且也知道如何避免危险，但操作者仍然会“心存侥幸”而不采取避险行动。感觉能力存在个体差异，提高感觉能力要依靠经验和训练，同时训练也可以提高操作者抗干扰的能力人员对事故的预防取决于对危险的感觉和正确行动能力综述2.事故致因因素综述事故是能量意外释放所导致事故的发生具有因果性事故是由人的不安全行为与物的不安全状态交叉形成事故与人员对危险出现和危险构成的认知有关。实现安全生产的途径？现代安全管理3.1事故特征3.现代安全管理事故的因果性事故的偶然性事故的必然性事故的规律性事故的潜在性事故的特征：3.1事故特征3.现代安全管理事故是随机事件，其发生的时间、地点、状况等均无法预测。事故是否产生后果，以及后果的大小，都是难以预测的。3.1事故特征3.现代安全管理了解事故因果关系，可以发现事故的规律，为防止事故提供依据。认识事故发生规律性，变不安全条件为安全条件，把事故消除在萌芽状态，防患于未然。3.2安全系统论3.现代安全管理安全系统要素：人；物（机、境）；能量；信息人观念,意识行为,品德人文安全素质物机的本质安全化良好的环境物的安全状态能量机械能,电能,化学能,热能,声能,辐射能...信息原始信息加工信息...安全系统3.现代安全管理3.2安全系统论在系统寿命期间内，应用系统安全工程和管理方法，辨识评价系统中的危险源，并采取控制措施，使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳安全程度。预先性主动性系统性根源性目标性随着工业生产领域的不断拓展，随着生产作业方式的改变和科学技术的进步，人类对安全管理的认识不断发展。3.现代安全管理3.2安全系统论现代安全管理核心要素系统安全控制危险源注重人、机、环境、能量、信息的整体安全性。强调设备本质安全危险源是导致事故的根源危险不能消除，必须控制3.现代安全管理3.2安全系统论系统安全理论改变只注重操作人员的不安全行为而忽略硬件的故障在事故致因中作用的传统观念，开始考虑如何通过改善物的系统的可靠性来提高复杂系统的安全性，从而避免事故。危害3.现代安全管理3.2安全系统论用形式逻辑－三E对策1、工程预防对策－本质安全化Engineering2、教育预防对策－人的素质Education3、管理预防对策－系统协调Enforcement51Causes原因Failures失效后果HazardControlMeasures危险源控制措施既重视预防措施又要强调应急管理3.现代安全管理3.2安全系统论安全工作的目标就是控制危险源，努力把事故发生概率降到最低，即使发生事故时，也可把伤害和损失控制在较轻的程度上。危险源是一些可能出问题的事物或环境因素，而危险表征潜在的危险源造成伤害或损失的机会，可以用概率来计算。不可能根除一切危险源和危险，可以减少来自现有危险源的危险性，宁可减少总的危险性而不是只彻底去消除几种选定的危险。3.现代安全管理3.2安全系统论•消灭潜在危险的原则•降低潜在危险因素数值的原则•距离防护原则•时间防护原则•屏蔽原则•坚固原则•薄弱环节原则•不予接近的原则•闭锁原则3.现代安全管理3.2安全系统论通过系统控制，预防事故发生。3.现代安全管理3.2安全系统论技术性管理原则⑴消除潜在危险的原则；⑵降低潜在危险因素数值的原则；⑶冗余性原则；⑷闭锁原则；⑸能量屏障原则；⑹距离防护原则；⑺时间防护原则；⑻薄弱环节原则；⑼坚