【人卫出版社】《急诊与灾难医学》第二版-灾难现场医学救援

急诊与灾难医学第二十章灾难现场的医学救援张连阳2灾难现场医学救援--张连阳主要教学内容灾难现场的医疗急救1伤员的现场分拣2伤员的分级救治33救援人员的生存技能和自我保护5伤员的转运4大宗尸体处理与患者身份鉴定6第一节灾难现场的医疗急救第十九章灾害现场医学救援45现场救治灾难救援中最关键的是针对伤员的医学救援现场急救技术是灾难救援中的主要急救手段急救人员应当根据现场环境和条件灵活组织与运用正确掌握急救技术，对降低伤死率、伤残率，为后续治疗争取时间，提供确定性治疗机会，具有重要意义灾难现场医学救援--张连阳6一、灾难现场心肺复苏BLS非侵入性干预包扎、止血、固定、给氧及徒手心肺复苏等现场，院外，非医务人员ALS侵入性操作还包括气管插管、静脉输液、药物应用、胸腔穿刺引流等现场，院外，院内，医务人员灾难现场医学救援--张连阳7所有严重创伤病人都缺氧气道压迫，胸部创伤,头伤，低血容量有自主呼吸时紧闭性带储袋面罩；昏迷时插管或气管切开机械通气慢性肺病也应给高浓度的氧,CO2-慢刀手，O2-快刀手灾难现场医学救援--张连阳8保持呼吸道通畅无创清理口腔体位引流避免误吸有创气管插管环甲膜切开灾难现场医学救援--张连阳9环甲膜切开、气管切开环甲膜切开：上呼吸道梗阻，手法抬下颌、简单气道辅助和气管插管等失败时应用在复苏室由于异物或水肿导致时应用；12岁以下儿童不推荐行环甲膜切开术气管切开术不推荐在急诊室进行灾难现场医学救援--张连阳10气道管理与颈椎保护气道通畅是第一优先所有钝性伤患者须固定颈椎直到排除颈椎损伤控制气道•呼吸暂停•意识状态改变，丧失气道保护功能•颈部、颌面部损伤等，不能维持正常氧合等保护颈椎•颈部脊髓占50％椎管•根据受伤机制而不是症状和体征判断•颈椎固定应在怀疑存在损伤时，而不是确定有损伤时灾难现场医学救援--张连阳呼吸功能维持致命胸伤张力性气胸开放性气胸连枷胸维持通气气管插管不是人工呼吸“金标准”面罩给氧具有相同效果监测脉搏血氧饱合度灾难现场医学救援--张连阳12循环功能维持根据呼吸、咳嗽反射和对人工呼吸与强刺激的反应确定是否接受心肺复苏应早开始，各10秒钟内评估意识、呼吸、循环仰头举颏法打开气道；疑颈椎伤，双手推举下颌法来打开气道2000年国际CPR指南对口对口人工呼吸不作严格要求心肺复苏控制出血是维持循环稳定的关键纱布加压包扎止血带明确有效，避免过高、过松、过紧或过久避免遗漏背部伤口骨折伴随失血，肋骨100-200mL胫骨300-500mL股骨800-1000mL骨盆1000mL，骨盆骨折搬动可导致额外失血800-2000ml控制外出血SBP80～90mmHg对休克病人延迟复苏肯定有害出血未控制者立即复苏危害更大，延迟复苏危害轻适用于：未控制出血，院前救治时，轻度低血压限制性复苏灾难现场医学救援--张连阳早电话早CPR早除颤早ACLS生存链建立液体通道13灾难现场医学救援--张连阳14其他内脏损伤判断严密观察有无脏器活动性出血颅脑伤后要严密观察神志、瞳孔大小，肢体活动胸部伤后要严密观察有无心包或胸腔内积血，有条件时可行胸腔穿刺以明确诊断及伤情严重程度腹部钝性伤后要特别注意有无腹部移动性浊音，有条件时可行腹腔穿刺以明确诊断及伤情严重程度灾难现场医学救援--张连阳15二、灾难现场伤员急救止血包扎骨折固定搬运灾难现场医学救援--张连阳（一）止血当失血量达全身血量的20%以上时，可出现休克症状，包括脸色苍白，口唇青紫，冷汗，四肢发凉，烦躁不安或表情淡漠，反应迟钝，呼吸急促，心慌气短，脉搏细弱或摸不到，血压下降或测不到灾难现场医学救援--张连阳动脉出血血色鲜红，血液由伤口向体外喷射，危险性大加压伤口包扎,指压止血静脉出血血色暗红，血液不停地流出加压伤口包扎,填塞止血毛细血管出血血色鲜红，血液从整个伤面渗出危险性小加压伤口包扎,填塞止血1617止血带止血法仅用于其他方法无效、四肢严重创伤大出血时出血创口上方5cm前臂宜在上1/2处大腿宜在上2/3处尽量近创口处灾难现场医学救援--张连阳18灾难现场医学救援--张连阳不直接缠在皮肤上绑扎以出血停止、远端摸不到动脉搏动为准应有明确的时间标记不宜超过3～5h1～1.5h缓慢放松1次，每次30～60s禁用电线、铁丝、绳索19伤口检查及包扎伤口检查位置和大小,污染程度,可能损伤的解剖结构,末梢血运,骨折,是否毁损可能导致大出血的伤口现场不探查；严禁探查伤道或取出异物伤口包扎保护受伤的肢体，避免伤口污染，减少痛苦，控制出血，并固定伤口的敷料和夹板，轻、快、准、牢不可过紧或过松，四肢要露出指(趾)末端灾难现场医学救援--张连阳20骨折固定防骨折端移动，减轻痛苦，避免骨折端损伤血管、神经固定骨折前，应首先完成基本生命支持等救命措施对外露的骨折端不应送回伤口，对畸形的伤肢不必复位固定范围应超过骨折上下相邻的两个关节疑脊柱骨折固定后搬运灾难现场医学救援--张连阳21搬运尽快撤离危险现场是救治的第一步通常采用担架搬运伤员脊柱骨折托住伤员头、肩、臀和下肢，保持躯体成一直线防止脊椎弯曲或扭转严禁分别抬胸、抬腿的方法骨盆骨折伤员仰卧髋、膝半屈，膝下垫好衣卷三角巾围绕臀部和骨盆，下腹部前面的中间打结常见错误未作固定固定不确实体位不当体位脑外伤昏迷半俯卧位开放性气胸封闭后半坐位开放性腹伤屈髋、屈膝仰卧位灾难现场医学救援--张连阳第二节伤员的现场分拣2223分拣（triage）目的、种类收容分类•快速将伤员分别安排到相应的区域，接收进一步检查和治疗救治分类•判定创伤的严重程度和主要损伤，确定救治措施，统筹安排救治顺序转运分类•以伤员尽快到达确定性治疗机构为目的，根据各类救治措施的最佳实施时机、转运工具及转运环境等确定转运的顺序、工具、地点灾难现场医学救援--张连阳基于生理体征、明显的解剖损伤、致伤机制及伤员一般情况等，对患者伤情作出判断，以便有效地对伤员实施救治和后送转运分配急救优先权识别需要立刻抢救的伤员，同时将危害环境和他人的伤员与其他人分开将轻、中、重患者分开，以便确定救治优先权判定患者耐受能力和转运的紧急性分拣依据灾难现场医学救援--张连阳24生理体征伤员需立即明确有无威胁生命的损伤，生理体征异常提示需快速治疗和转运脉搏60次/min，或100次/min；呼吸10次/min，或29次/min；SBP90mmHg；GCS14；修正创伤评分12解剖损伤明显的解剖损伤提示需急诊手术和专科治疗头、颈、躯干、四肢近端穿透伤浮动胸壁两处以上长骨骨折15％体表面积、面部和呼吸道烧伤骨盆骨折瘫痪肢体毁损致伤机制分析致伤机制有助于准确分拣，以下致伤机制提示重伤或需进一步检诊救出时间20min6m以上坠落伤从机动车中弹出，同车乘客中有死亡，翻滚事故，高速撞击，机动车撞击行人5km/h，摩托车撞击20km/h伤前状态以下伤前状态提示需到医院检诊年龄5岁或55岁；心脏或呼吸系统疾病；糖尿病（特别是使用胰岛素者）；肝硬化或肝病；肥胖；出血病史等其他因素存在导致患者生理机能衰弱的因素因长时间掩埋、封闭、饥饿等25分拣工具、场所优先救治：需立即救治，涉及ABC延迟救治：可威胁生命损伤，可延迟几小时等待救治：可走动、轻伤，等待确定性救治期待救治：存活可能性小灾难现场医学救援--张连阳关于期待救治是限于环境、资源、后送条件等不得不作出的艰难抉择最常见原因是严重的头伤和50％以上体表面积的烧伤主要的措施是舒适、同情和尊严26灾难现场医学救援--张连阳第三节伤员的分级救治27灾难现场医学救援--张连阳分级救治定义28分级救治（medicaltreatmentinechelons）是分阶段、分层次救治伤病员的组织形式和工作制度，又称阶梯治疗目的是充分利用有限资源，及时救治危重者，使绝大多数伤员获益，降低死亡率，提高救治效果灾区及邻近地区的医疗资源被严重摧毁，同时面对大量伤员，医疗资源无法满足救治需要，决定了医学救援必须遵循分级救治原则医疗资源相对于伤病员的需求不足，需将有限资源用于最需要救治和救治效果最显著者危及生命或肢体的重伤需紧急救治，不允许长时间转运，只能就近在黄金时间内给予紧急救治29分级救治简史分级救治原则分级救治组织灾难现场医学救援--张连阳一、分级救治发展历史来源于战争冷兵器时代，伤员多在战斗结束后就地给予治疗，或交给民间治疗随战争规模增大和火器发展需要将伤员后送治疗1916年，俄军提出“阶梯治疗”迄今已成为现代战争中各国军队战时伤员救治的基本组织形式灾难现场医学救援--张连阳30二、分级救治原则及时合理•10分钟内获得现场急救•3小时内获得紧急救治•6小时内得到早期治疗•12小时内接受专科治疗•关键是现场抢救、积极后送，勿使伤员在现场过多、过久地滞留•以有限的人力、物力资源服务于最大多数的伤员，以尽可能多地救治伤员为目标连续继承•将救治过程分工、分阶段•各级救治应连续继承，使整个救治工作不中断，各级救治不重复•前一级救治要为后一级做好准备，后一级救治要在前一级的基础上补充其未完成的救治•若某一级机构未完成规定任务，将导致伤情恶化或并发症发生•若超出范围救治也是错误的，可延误后送及下一步治疗，或者增加手术并发症治治送结合•医疗与后送相辅相成、缺一不可，必须辩证处理二者关系，使之有机结合•各级救治机构应根据环境情况、伤病员数量及结构特点、本机构所担负的救治任务及卫生资源状况、分级救治体系的配置和医疗后送力量等，因时因地制宜实施•不能只强调治疗而延误伤病员向下一级救治机构后送，也不能一味后送而不采取必要的治疗措施，从而造成伤病员在后送途中伤病情恶化灾难现场医学救援--张连阳31三、分级救治组织大批伤员救治，最主要的不是技术，而是高效的组织灾难现场医学救援--张连阳32救治机构有明确分工,确保分级救治原则的落实，根据灾情严重程度、伤亡人数、医疗资源残存情况等决定，一般分为二级和三级模式①二级救援模式，“灾区内基层医院-灾区内三级医院（建制完整、运行良好）”②三级救援模式，“灾区内基层医院-灾区内三级医院（建制完整、运行良好）-灾区外医院”救援模式按照统一的救治体制和救治原则，对各级救治机构所规定的伤病员救治技术措施的项目、内容和程度要求，是分级救治不间断、不重复的保证灾区内医疗单位据受灾情况、伤员流量、救治技术和条件、与下一级医疗单位间交通状况及转运条件等确定原则上应主要承担紧急和早期救治任务，特殊情况可兼顾紧急和早期救治、专科救治救援任务一级救治（现场急救）处理危及生命的损伤和预防严重并发症发生，维持机体生命功能，保证伤员能安全后送转运二级救治（灾区附近医院的早期治疗）处理危及伤员生命的损伤和并发症，防止并发症发生三级救治（后方医院的专科治疗）进行专科治疗和确定性手术，对伤后并发症进行综合性治疗，并开展康复治疗灾难现场医学救援--张连阳33第四节伤员的转运34灾难现场医学救援--张连阳35院前转运•创伤患者从现场到医院的转送，是院前急救的重要组成部分，是现场急救与院内救治之间的桥梁•院前转运的质量与伤者的死亡率与伤残率密切相关院间转运•创伤患者由基层医院向上级医院转送的全过程•稳定生命体征后或经过紧急手术后的院间转运一、院间转运指征和原则当短时间接收大量伤员，超过医院救治能力，或将要到达更多伤员时，应及时转运伤员至上一级医院灾难发生时院间转运应以前接为主灾难现场医学救援--张连阳36伤情需要，基层医院不能提供确定治疗或处理后出现并发症的患者患者及家属要求，应该仔细评估患者伤情后做出判断适应证①休克未纠正，血流动力学不稳定者②颅脑伤疑有颅内高压，可能脑疝者③颈髓损伤有呼吸功能障碍者④胸、腹部术后伤情不稳定者⑤被转运人或家属依从性差⑥转运人和设备缺乏急救能力禁忌证转运顺序保持通讯转运安全性评估转运应遵循NEWS原则①Necessary，每一步骤是否必要？②Enough，治疗是否充分？③Working，治疗是否有效？④Secure，转运是否安全？知情同意灾难现场医学救援--张连阳37二、转运方式和方法转运方式应根据