乳腺癌手术课件

乳腺癌的手术发展一、残忍的乳房切除•既然扒历史，那自然少不了讲故事。就让我们先从圣阿加莎（SaintAgatha，公元231-251年）所承受的残酷刑罚开始。•阿加莎是西西里坚定的基督教女信徒，由于拒绝罗马地方长官Quintianus的求爱而遭到迫害，最后被残忍的用钳子割去乳房。在西方宗教绘画中，阿加莎通常以手捧一个盛有她的乳房的托盘的样子出现。她是和圣母玛利亚一起在基督教常典弥撒受到纪念的七个女圣人之一，现在也作为乳腺癌患者的守护之神。直到今天，每年2月5日，在地中海西西里地区还会有盛大的活动来纪念她的殉道。二、乳腺癌认识的历史关于乳腺癌的发生，在西方医学之父希波克拉底（Hippocrates）的体液学说基础上，希腊医生GalenofPergamum（129-200年）认为乳腺癌发生原因是乳房中出现了“凝固的黑胆”，是一种全身体液紊乱的局部表现，而这种体液学说观点一直持续到17世纪才被局部起源理论所取代。但随着认识的深入，研究发现有些早期乳腺癌已有血运转移，乳腺癌是一全身性疾病已得到共识。三、乳腺癌手术的经验探索公元前400年，医学家Hippocrates认为任何手术治疗都难以使乳腺癌奏效。公元200年Leonide首次施行以烙铁烧灼止血进行了乳房切除。同时，Leonide或许还是第一个记录了乳腺癌转移到腋窝的人。直到1757年，HenriLeDran提出癌首先经淋巴管转移到区域淋巴结，然后进入全身循环，也即癌的早期阶段是一种局部疾病的理论，从而为早期乳腺癌手术治疗提供了可能性。这种局部起源理论的确立，推动了根治性手术的探索和发展。大约在1894年Halsed和Meyer分别提出了乳腺癌根治术，又称Halsted术式。Halsted根治术的成功实施及广泛应用让乳腺癌的5年生存率从10%-20%提升至40%-50%。直至19世纪中叶，麻醉、抗生素以及输血技术的发展才给包括乳腺癌在内的外科治疗带来了巨大的推动。从Halsted经典根治术到今天，已经有109年的历史，经历了四个历程：1.19世纪末的Halsted根治术；2.20世纪50年代的扩大根治术；3.60年代的改良根治术；4.70年代的保乳手术；乳腺癌的最佳手术一直是争论和研究的热点。四、乳腺癌根治术及扩大根治术1、乳腺癌根治术19世纪后期，在越来越多解剖学理论支持和一些成功的手术经验基础上，美国医生WilliamStewartHalsted（1852-1922年）和WillyMeyer（1858-1932年）分别在1890年和1894年先后在论文中提出了乳腺癌根治术。这种将患癌乳房、胸大小肌和腋窝淋巴节在内的组织整块切除的根治术又被称为Halsted术式。该术式的推出，使乳腺癌的局部复发率由同时期欧洲报道的51-82%降到6%，3年生存率达到45%。在随后近80年中，Halsted根治术被作为乳腺癌外科手术的标准术式而在全世界广泛施行。2、乳腺癌扩大根治术在20世纪早期，在广泛推行Halsted根治术的同时，由于内乳淋巴结的发现和肿瘤病理学的发展，为了彻底清除病灶、减少复发，认为对可能产生转移的途径和部位均应给予预防性清扫，于是又提出了扩大根治术的概念，将切除范围扩大到胸廓内动、静脉及其周围淋巴结甚至锁骨上淋巴结、纵隔淋巴结。此类手术虽进一步降低了乳腺癌的局部复发率，但手术损伤大、并发症多、死亡率高。而由此带来患者生存质量损害也极为显著。五、改良乳腺癌根治术至20世纪中叶，对乳腺癌的认识日渐深入，同时放射治疗方法也日渐成熟。如何在确保治疗效果的同时减少手术并发症、局部组织损伤成了新的探索方向。在标准根治术的基础上，1948年，Patey和1950年Auchincloss分别提出了保留胸大肌、切除胸小肌的乳腺癌改良根治术和保留胸大肌、胸小肌的乳腺癌改良根治术，缩小乳腺癌根治术的手术范围。1975-1978年阿拉巴马实验：患者分别接受乳腺癌根治术或改良根治术，随访10年后两组的生存率无显著差别（根治术组71%，改良根治术组64%），但改良根治术手术范围却相对地缩小，从而较好地保留了上肢的运动功能，同时上肢水肿发生率也较低，在形体效果和上肢功能方面，改良根治术均优于根治术。而据美国外科医师协会的资料，1950年Halsted根治术占全美国乳腺癌手术的75%，1970年约占60%，而到1972年则降至48%，1977年降至21%，到1981年则仅占所有乳腺癌手术的3%了。与此同时，改良根治术则由1950年的5%上升至1972年的28%，到1981年上升至72%。六、单纯乳房切除术基于认识到并非所有的乳腺癌妇女都需要进行乳腺癌根治术，1963年，Kennedy首先报道了切除全部乳房组织和胸肌筋膜、但不切除胸肌和腋窝淋巴结的单纯乳房切除术。1969年，Kaae等比较了单纯乳房切除术加术后放疗、扩大的乳腺癌根治术加放疗两种治疗措施，结果显示两者有着相似的总体生存率。七、保乳手术到20世纪七十年代，破坏性更小的改良根治术已成为乳腺癌手术的主要术式。但随早期诊断技术及放、化疗治疗水平的持续进展，尤其是认识到乳腺癌是一个全身性疾病的本质及在多数病例可出现早期血道播散等证据，使得广泛性破坏手术的必要性受到越来越多的质疑。越来越多的外科医生接受并积极支持“缩小”手术，并开始了保留乳房的乳腺癌手术的探索。从此，乳腺癌组织切除加放疗、化疗、内分泌治疗等的综合治疗措施是的乳腺癌保乳手术成为早期乳腺癌手术的重要发展方向。ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.根据切除组织量的多少分四种类型，即肿瘤切除术、肿瘤及其周围少量乳腺组织切除术、楔形切除术和象限切除术。关于象限切除术加腋窝淋巴结清扫、放疗与根治术的对照研究，楔形切除术等保乳手术与传统根治术的疗效差别的研究，证实了对早期（直径≦3cm的I/II期）乳腺癌而言，保乳手术的疗效和减少手术并发症方面是令人满意的，而其可保存乳房外形又满足了患者精神、心理方面的需要，在提高远期生存率和生存质量方面具有显著的优势。如今，乳腺癌保乳手术经过30来年的发展，肿瘤切除术或切除范围更大的象限切除术加后续放疗的保乳手术已成为发达国家I/II期乳腺癌的首选术式，占到乳腺癌手术的70%左右。而在我国，保乳手术率还不到10%，其主要原因还是手术医生技能和经验以及后续放射治疗条件的限制。适应症：（1.）肿瘤小于3cm；（2.）肿瘤与乳头间的距离大于3cm；（3.）淋巴结为N0或N1a；（4.）近年来随着乳房肿瘤整形概念的兴起和确立，保乳手术的适应症较上述标准已经有了明显的放松。禁忌症：（1.）多中心乳腺癌；（2.）由癌引起的乳头异常分泌；（3.）钼靶照相提示广泛分布的微细钙化；（4.）既往有乳腺放疗史；（5.）早、中期妊娠。越来越多的乳腺肿瘤外科医生认识到乳房对女性心理健康和生存质量的重要性。可以说，保乳手术已成为乳腺癌治疗的重要发展方向。八、新型乳房切除术尽管在发达国家保乳手术已成为I/II期乳腺癌的首选术式，但对于II期以上或肿瘤较大、乳房较小或者其他原因而不宜行保乳手术的患者以及保乳手术后局部有复发的患者而言，乳房切除术依旧是必要的。在保乳手术得以推广的同时，乳房切除术依旧在不断发展。同样在考虑肿瘤切除的同时保存最好的乳房外形的原则之下，保留皮肤乳房切除术、保留乳头/皮下乳房切除术等新型乳房切除术式也被提出并得到认可。九、乳房切除后乳房重建术乳房切除术后乳房重建是整形外科发展的重要成就之一。随着乳腺癌中远期生存率的提高，乳房重建对恢复病患女性形体美、增强自信心及改善生存质量具有重要的意义——也就是说，患者生存质量的最好恢复和医学技术手段的发展使乳腺癌外科手术治疗的破坏性日益变小，而所能提供的保留或重建完美乳房外形的可能性日益增加。大量临床研究证实，乳房重建并不增加乳腺癌的复发率；但乳房重建的时机、方式以及乳癌相关健康问题却要在有经验的乳腺外科、整形外科医师的专业指导下进行。纵观乳腺癌乳房切除术的发展历史，可以看出，随着医学研究的发展和无数外科医生的执著探索，乳腺癌外科手术所经历的“经验局部切除”、“halsted根治术”、“扩大根治术”、“改良根治术”、“保乳手术”的历程，就是一个手术损伤“小”、“大”、“更大”、“小”、“更小”的历程，是由“可耐受的最大治疗”向“有效的最小治疗”发展的过程，或者说就是一个在与乳腺癌这一病魔斗争过程中从单纯“治病救人”走向“提高生存质量”的人文医学之路！谢谢！