1、常规体格检查表

性别出生民族职业婚否住址右右左左辨色力右左鼻鼻及鼻窦疾病口齿咽喉其他身高体重皮肤甲状腺脊柱关节四肢平趾足其他裸眼视力听力体检单位骑缝章五官科外科眼耳cmkg嗅觉耳疾（以上由受检者本人如实填写）其他眼疾矫正视力籍贯工作单位或毕业学校既往病史西乡县城关中心卫生院体格检查表体检日期：年月日姓名年月日文化程度半身一寸免冠照片心率肝脾血肝功尿（签字）腹部器官医师意见复审意见复审单位：（盖章）备注注：“既往病史”一栏，受检者必须如实填写，如有隐瞒严重疾病，由受检者本人负责。内科其他检查医师签字：体检结论负责医师签字：体检医院意见体检医院：（盖章）化验检查（需附化验单）胸部放射检查医师签字：心脏及血管其他发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道血压mmHg