重症康复-1

重症康复浙江大学医学院附属邵逸夫医院李建华浙江大学医学院附属邵逸夫医院（JC中国首家通过国际医院I）评审的公立医院中国医疗机构最佳雇主邵逸夫医院下沙院区邵逸夫医院腹腔镜肝切除术ERAS团队AmericanThoracicSocietyDocuments（美国胸科协会）•基于评估的，为患者量身定做的综合管理方案•不局限于运动，还包括教育、行为改变等•改善身体和心理，并促进长期的优化健康的行为•2010年世界卫生组织将综合管理定义为“这个概念将与诊断、治疗、管理、康复和健康促进相关的投入、交付、管理和组织服务整合在一起”•跨学科的合作•非多学科交叉–更显著的以患者为中心的方法–将不同学科的方法整合成一个会诊会跨学科合作：监护室患者日程和长期工作规划纲要RespiratoryMedicine(2005)99,1096-104•英国定义的重症患者护理专科护士照顾水平分级（2000）•Level0:患者需要在急性医院普通病房进行护理照顾•Level1:患者存在病情恶化的风险或者需要被转移到高依赖护理病房，他们需要在普通病房的基础上额外增加重症管理团队的其他的支持和指导建议•Level2:患者需要更详尽的观察和治疗，包括单一衰竭器官或系统的支持，或手术后的照顾，或者他们的病情持续恶化需要更高水平的护理照顾•Level3:患者需要在更高级别的呼吸基础支持上•重症患者护理专科护士的定义•已经被注册具有正确知识，技术和能力满足重症患者需求而不需要直接监护的护士•需要强调的是：–重症患者护理专科护士的知识，技术和能力不是指工作的地点（在监护室工作或高依赖病房工作）；而是指其能够在任何工作环境和场所满足重症患者的需求重症患者护理专科护士的角色BallandMcElligot,2002•为改善患者疗效结果承担责任•积极主动的管理和警觉，预防不良事件，以及提供心理支持•减少镇静药物的使用，帮助撤离呼吸机，身体的康复和心理的支持•为观察患者承担责任•持续的护理观察能减少患者病情突然恶化的危害，掌握监测数据和支持设备的变化，预防躁动和昏迷•持续的护理观察应该包括身体和心理的动态变化•为提供有效沟通承担责任•患者、患者家属•所有跨学科健康管理人员之间•重症患者护理专科护士在工作中需要考虑的5各要点1.最大限度帮助患者康复不仅仅需要考虑心理上的需求，也需要考虑身体上的需求2.为患者提供自我帮助的手册能帮助患者身体恢复及减少抑郁3.重症患者的心理问题是常见的，并伴有对重症治疗期间的记忆缺失和健忘4.患者常常没有做好出院的心理准备并且对出院回家感到害怕5.如果为患者提供康复护理服务会减少52%的住院时间NursingTimes,Vol109,No.26重症患者护理专科护士的角色：时钟模式秒针？？？在开始重症护理之前，首先要知晓患者的依赖性虽然，在全球范围内并没有评估的统一标准但是，以下几个要点值得重症患者护理护士考虑–患者的安全性（对镇静和躁动的患者进行评估）–患者需要频繁的观察，干预和康复–对情况易变化的患者应该严密观察–标记在院内患者的功能活动水平–需要掌握管理重症患者护理的特殊知识，技巧和经验现代重症患者新的关注热点•功能能力的下降•认知能力的下降•精神健康的下降循证的证据证明了：早期活动的必要性是不争的事实重症患者早起活动绝非是一个新的概念NEJM1942;14:576-577&BMJ1948;2:1026-1027•术后重症患者早起下床活动的康复理念最早在第二次世界大战的时候已经提出•希望伤员能够尽快的恢复重返战场•早期活动的益处被非常清晰的描述–首先，战士的士气得到了很快的提升–再次，整体的健康状况和力量得到了更好地保持–最后，战士得到了更快的康复然而，不幸的是......•ThomasPetty---Todayvs.1964(Chest1998;114:360-361)当我在重症医学单元查房的时候，我看见的是…无力的，镇静的患者没有任何动作的躺在床上，看起来就跟已经死去没有任何区别，如果不是监护仪器伤的数字，我根本感觉不到他们还活着…•过去的情况根本不像现在这样…接受机械通气的患者是清醒并且保持警觉地，他们常常坐在椅子上，患者和我们之间是互动的，他们保持着继续活下去的激情•现在与过去相比，几乎所有的患者看起来都是昏迷的…即使他们保留着肌肉的力量…但是，我也清楚的看见患者的肌肉在慢慢萎缩下去…重症患者早期活动在我们国家开展的情况是……其发展的障碍来源于我们的认识为何我们不愿意让重症患者早期活动？因为监护室是一个关注重生和稳定的地方可怕的惯性思维非常虚弱&非常不稳定的患者+管线&设备&密闭的空间=最好卧床+不需要康复&不安全制动带来的生理学不良改变•心血管系统：心动过速；低血压；心机萎弱&每搏量减少；增加血栓和肺栓塞风险；减少总血容量•呼吸系统：减少潮气量残气量；增加气道分泌物；降低清除气道分泌物能力；增加误吸和肺炎风险；增加肺不张风险•消化系统：便秘；肠梗阻•骨骼肌肉系统：骨骼肌萎缩；降低肌肉力量；增加需氧量；骨量丢失或骨质疏松；关节挛缩；压疮•泌尿系统：尿潴留、尿路感染、体液潴留等•精神神经系统：焦虑、抑郁；睡眠模式改变等•缘何大家会重拾早期活动的兴趣？–对制动的重新认识–对管理患者的重新认识–人口结构和健康管理理念的改变ICU患者早期康复介入•对ICU康复的认识•ICU患者的常见功能障碍问题•ICU康复时机选择•ICU康复适应及禁忌•ICU康复手段•注意事项•我院ICU康复进展对ICU康复的认识重症监护病房（intensivecareunit,ICU)是医院集中监护和救治危重患者的医疗单元，是对因创伤或疾病而导致危及生命或处于危险状态，并且有一种或多个器官衰竭的患者，进行多学科，多功能监护医疗的领域。ICU患者死亡率下降，生存患者的功能状态和生存质量开始成为了关注的焦点康复医学科主要解决功能障碍，ICU患者康复介入时间？ICU康复医学可参与的工作范围及内容有哪些？早在1967年CarrollD[1]就撰文指出在CCU中开展早期心脏康复的重要性；Zanni等[2]研究指出在ICU中机械通气患者所获得的康复治疗较少，在ROM、肌力方面普遍较差；Hu等[3]发现早期进ICU病区中的脑卒中患者康复干预，可以明显增加Barthel指数和脑卒中评分量表NIH的分值；黄东锋等[4]发现在ICU采用康复治疗手段后，患者在GCS和FMA评分分值上有显著的提高，从ICU转归普通病房时的功能状况来看，其结局是有利于重症患者的；[1]CarrollD.Cardiacrehabilitation:II.Coronarycareunits[J].MdStateMedJ,1967,16(12):109,111.[2]ZanniJM,KorupoluR,FanE,etal.Rehabilitationtherapyandoutcomesinacuterespiratoryfailure:anobservationalpilotproject[J].JCritCare,2010,25(2):254—262.[3]HuMH,HsuSS,YipPK,etal.Earlyandintensiverehabilitationpredictsgoodfunctionaloutcomesinpatientsadmittedtothestrokeintensivecareunit.Disability&Rehabilitation.2010-3-24.[4]黄东锋,毛玉瑢,徐光青,等.ICU脑卒中康复干预的针对措施和短期结局[J].中国康复医学杂志,2002,l7(2):78—81.ICU患者常见并发症ICU常见并发症一、ICU获得性肌无力：是指ICU重症患者除危重疾病外无明确原因而继发出现的肌无力[1]。表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌肉萎缩。可致重症患者住院时间延长与病死率增加，遗留不同程度的功能障碍，降低了患者的生存质量。ICU的停留时间无疑是重症患者发生肌无力的最重要因素卧床者肌力每日降低1%-1.5%ICU的早期康复被认为是防治ICU获得性肌无力的重要策略[2][1]StevensRD,MarshallSA,CornblathDR,etal.Aframeworkfordiagnosingandclassifyingintensivecareunit-acquiredweakness[J].CritCareMed,2009,37(10Suppl)：S299-308.[2]LipshutzAK,GropperMA.Acquiredneuromuscularweaknessandearlymobilizationintheintensivecareunit[J].Anesthesiology,2013,118(1)：202-215.二、谵妄：谵妄状态，不仅有意识障碍，且有动作增加，患者定向力全部或部分丧失，思维零乱，对周围环境不能正确辨认。常有幻觉，多为视幻觉，亦可有前庭幻觉、听幻觉、触幻觉等。患者有时可以外界有些接触，呼之能简单应答，常不切题，且维持很短时间。患者睡眠节律也有障碍，夜晚多加重，骚动不安，日间则表现嗜睡。常伴出汗、心跳加快、面色潮红、粗大震颤等躯体症状新近一项涉及11个国家的104个ICU研究中，谵妄发病率为32.3%[1]；谵妄增加重症患者病死率，延长ICU停留时间和住院时间，并可引起患者认知障碍等；老年人常见，与镇静时间相关；Needham等[2]研究也证实早期物理治疗能够减少谵妄的发生和缩短其持续时间。[1]SalluhJI,SoaresM,TelesJM,etal.Deliriumepidemiologyincriticalcare(DECCA)：aninternationalstudy[J].CritCare,2010,14(6)：R210-217.[2]NeedhamDM，KorupoluR，zanniJM，etal．Earlyphysicalmedicineandrehabilitatjonforpatjentswithacuterespiratoryfailure：aqualityimprovementproject[J]．ArchPhysMedRehabil，2010，91(4)：536—542．.三、认知障碍：持续而严重的记忆力下降、注意力不集中和执行功能障碍影响了生存患者的功能状态和健康相关生存质量；蒙特利尔认知评估（Montrealcognitiveassessment,MoCA）量表是快速筛查认知功能最常用的评估工具；通过预防和早期康复治疗来改善ICU生存患者认知功能的干预研究才刚刚开始；四、深静脉血栓：长期卧床、制动、血管损伤和(或)血液高凝状态等因素，ICU患者是发生DVT的高危人群；研究显示，脓毒症患者早期(6天)为DVT的高发期，尽管接受了抗凝药物预防，DVT的发生率仍可达到5％左右[1]；国外研究[2]：通过早期康复能增加骨骼肌的肌肉力量，还可防治微血管功能障碍，促进下肢血液回流，有效地减少DVT的发生。国内研究[3]：对120例呼吸衰竭患者随机对照的研究发现早期康复活动可降低DVT的发生率(2/60VS8/60)。[1]ShorrAF，WilliamsMD．Venousthromboembolismincrticallyillpatients．Observationsfromarandomizedtrialinsepsis[J]．ThrombHaemost，2009，101(1)：139-144.[2]Gomez—CabreraⅣIC，DomenechE，VlnaJ．fvIoderateexerclselsaantioxidant：Upregulationofantioxidan‘genesbytraining[J]．FreeRadicBiolMed，2008，44(2)：126-131.[3]胡细玲，陈妙霞，吴本权，等．早期康复活动对重症监护病房呼吸衰竭患