胰岛素分类与使用

武汉大学人民医院内分泌科叶迎春胰岛素的分类与使用胰岛素的发现1869年德国PaulLangerhans发现胰岛并提出胰岛含有降血糖物质1889年德国Minkowski和VonMering将狗胰腺切除引起糖尿病德国Zuelzer和罗马尼亚Paulesco从胰腺提取物中发现有降血糖作用1907年比利时JeandeMeyer假定这一物质为胰岛素世界上第一例糖尿病应用胰岛素治疗获成功1921年5月，Banting和Best：结扎狗胰管，从萎缩的胰腺组织中提取物具降糖作用1922年1月，多伦多总医院一名14岁患严重糖尿病的女孩(LeonardThompson)接受牛胰腺提取液的治疗患儿高血糖近于完全消失，血糖降至正常尿酮体消失精神、体力大大好转之前之后Banting&Best1922糖尿病胰岛素治疗1923年9月23日Banting和Macleod因胰岛素而获得诺贝尔奖Prof.J.J.R.MacleodDr.J.B.CollipDr.F.G.BantingC.H.Best,获得诺贝尔奖分享一半分享一半目录胰岛素的分类胰岛素的保存胰岛素的注射装置123胰岛素的使用4按来源分类动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物《中国2型糖尿病防治指南》2011年，讨论稿《中国2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版猪胰岛素、牛胰岛素可用于人类；可能产生过敏反应，或产生抗体后药效降低；来源广泛，价格便宜基因重组技术合成，免疫原性低；不能更好地模拟生理胰岛素分泌；NPH作用有峰值，存在变异性，易致血糖波动，作用时间不够长基因工程技术合成；与人胰岛素相比更好地模拟生理性胰岛素分泌；与人胰岛素相比低血糖发生危险性低不同种属胰岛素氨基酸组成上的差别B30A8A10人胰岛素苏氨酸苏氨酸异亮氨酸猪胰岛素丙氨酸苏氨酸异亮氨酸牛胰岛素丙氨酸丙氨酸缬氨酸GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSSA链B链ThrLysAspThrTyrPhePheGlyArgGluGlyGluCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1AsnCysTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerThrCysCysGlnGluValIleGlyA21A1B28B30AspPro门冬胰岛素类似物INSULINLISPROHumalog®[Lys(b28),Pro(B29)]-HumanInsulinAnalog(recombinantDNAorigin)SSA-chainSSSSB-chainB28LYSB29PROInsulindetemirThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14脂肪酸链(Myristicacid)Thr人胰岛素类似物未来胰岛素猪/牛胰岛素速效胰岛素类似物-门冬胰岛素长效胰岛素类似物-地特胰岛素预混胰岛素类似物-门冬胰岛素301990s2000s基因合成人胰岛素1980s动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物更好的模拟生理-更安全、更方便改善免疫原性-减少过敏反应补充外源性胰岛素-控制血糖第1代胰岛素第2代胰岛素第3代胰岛素1921胰岛素家族人丁兴旺根据来源分类补充外源性胰岛素，由动物胰腺提取而来，疗效稍差，易发过敏或胰岛素抵抗，价格便宜。第1代胰岛素（动物胰岛素）并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程生产，纯度更高，副作用更少。第2代胰岛素（人胰岛素）第3代胰岛素（胰岛素类似物）通过对人胰岛素肽链进行修饰合成，作用时间更符合生理性胰岛素分泌，更好控制血糖，更安全，更方便。各类胰岛素的特点•第2代人胰岛素与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致不能模拟人体自身胰岛素分泌的模式与动物胰岛素相比，第2代人胰岛素的优势第2代人胰岛素的不足之处很少引起过敏反应需餐前30分钟注射，用药不方便低血糖风险仍较高使用剂量减少更安全，无动物传媒感染的危险性副作用减少很少引起过敏反应第2代人胰岛素的进步与不足之处•通过对人胰岛素肽链进行修饰合成的胰岛素类似物，能更好模拟生理性胰岛素分泌，为完全满足患者的临床需求迈出革命性的一步，它包括：预混胰岛素类似物速效胰岛素类似物长效胰岛素类似物第3代胰岛素青出于蓝预混胰岛素类似物疗效、安全性、方便性更佳•更少的夜间和严重低血糖•餐前立即注射、灵活方便•更好地改善餐后血糖控制•更好地控制糖化血红蛋白•与短效人胰岛素相比，速效胰岛素类似物的优点：速效胰岛素类似物的优点餐时注射，灵活方便更好地控制血糖，尤其是餐后血糖显著减少低血糖发生风险更安全，更少发生耐药胰岛素泵中使用更安全门冬胰岛素人胰岛素长效胰岛素类似物的优点•与中效人胰岛素相比，长效胰岛素类似物的优点：降糖作用平稳，减少血糖波动作用时间长达24小时，一次注射可有效降低全天血糖水平控制空腹血糖效果更好低血糖减少地特胰岛素：唯一具有体重优势的胰岛素第3代胰岛素类似物优点小结*速效胰岛素类似物更好地控制餐后血糖，用药更为灵活方便*长效胰岛素类似物降糖作用平稳，可更好控制空腹血糖，低血糖发生风险降低*预混胰岛素类似物同时控制空腹和餐后血糖，用药更方便，低血糖风险降低胰岛素治疗尤其适用于中国糖尿病患者•中国2型糖尿病患者特征1：胰岛功能可能更差，更易出现细胞功能衰竭体重指数较低，胰岛素抵抗较轻•早期补充胰岛素有利于胰岛细胞功能恢复，使糖尿病进展的脚步放缓•有些2型糖尿病患者在发病早期使用胰岛素治疗，可更好地控制血糖1.中国2型糖尿病防治指南(2010年版）常用胰岛素及其作用特点类别起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15-60min速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）中效胰岛素（NPH）长效胰岛素（PZI）长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）长效胰岛素类似物（地特胰岛素）预混胰岛素（HI30R，HI70/30）预混胰岛素（50R）预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素30）预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素25）预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素50）10-15min10-15min2.5-3h3-4h2-3h3-4h0.5h0.5h10-20min15min15min2-4h1-2h1-1.5h5-7h8-10h无峰3-14h2-12h2-3h1-4h30-70min30-70min16-24h16-24h14-24h10-24h14-24h长达24h长达30h长达20h13-16h4-5h4-6h5-8h《中国2型糖尿病防治指南》，2010年讨论稿胰岛素与饮食的时间配合短效人胰岛素速效胰岛素类似物餐前30分钟内注射紧邻餐前，必要时餐后立即注射无需餐前等待预混人胰岛素预混胰岛素类似物忘记注射胰岛素该如何处理忘记注射情况处理方法使用速效胰岛素类似物餐后即刻注射早、晚餐前注射预混胰岛素检查午餐前血糖，当超过10mmol/L时，可在午餐前临时注射一次短效人胰岛素或速效胰岛素类似物早餐前忘记已到中午可在餐后立即补注切不能把早晚两次预混胰岛素合并成一次在晚餐前注射辛娅..新天地,2009(7):45目录胰岛素的分类胰岛素的保存胰岛素的注射装置123胰岛素的使用4胰岛素的保存不同胰岛素产品的有效期和对储存的要求参照不同产品说明书正在使用的胰岛素可在室温下（30℃以下）保存尚未启封的胰岛素可置于冰箱冷藏室靠近冰箱门的位置保存（2~8℃）《中国2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版特殊环境下的胰岛素保存外出旅游时携带胰岛素应避免冷、热及反复震荡特殊环境下的胰岛素保存乘坐飞机旅行时，胰岛素和其他降糖药物应装入随身携带的包中《中国2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版目录胰岛素的分类胰岛素的保存胰岛素的注射装置123胰岛素的使用4能够帮助患者克服初始胰岛素治疗的心理障碍；特充®装置更简单：易教、易学、易用，节省医患时间特充®装置更方便：帮助提高患者治疗的依从性胰岛素注射装置特充®一种新型的预填充型胰岛素注射装置胰岛素和注射装置合二为一携带方便操作简单灵活注射过程更加简单、隐蔽注射剂量更精确仿若无痛胰岛素笔特充®DiabetesCare2004;27(10):2495-2497.英国益世调研公司（IrisResearch）,中华糖尿病杂志2004;12(6):459Diabetes2001;50(suppl2):A440MutoT,etal.JapaneseJournalofPharmaceuticalHealthCareandSciences2006;32(10):1065-1070诺和笔的发展史诺和笔4结构图机械装置余量刻度刻度窗笔帽笔芯架活塞杆顶部注射推键活塞杆剂量显示窗剂量指示产品批号（LOT编码）诺和针®诺和笔芯®外针帽内针帽针头保护片颜色代码帽色带白色条码带橡皮膜玻璃珠橡皮活塞(仅适用于混悬液）开始使用使用时，将笔帽拔出，把诺和笔®4笔芯架旋开诺和笔4操作步骤推回活塞杆如果活塞杆尚未被推回，用手指直接按压活塞杆顶部，直至活塞杆不能移动，此时你会听到或者感觉到“咔嗒”一声。活塞杆可直接回推，且采用金属材质制造，更加耐用亮点插入笔芯将笔芯插入笔芯架，再轻轻将笔芯架卡到笔身上，直至听到或感觉到“咔嗒”一声提示音笔芯架和笔身之间改成了卡口设计，连接更方便亮点混匀操作如果笔芯内含有诺和锐®30等需要混匀的胰岛素制剂，先水平滚动10次，然后再上下晃动10次（如图所示），以均匀混合套上诺和针®拧上一个新的诺和针®针头，依次取掉外针帽和内针帽检查胰岛素（排气）拔出注射推键，调取：新笔芯：4个单位已开始使用的笔芯：1个单位竖直笔身，用手指联系轻弹笔芯架数下。完全按下注射推键，直至听到或感觉到“咔嗒”一声，剂量显示应回到零，针尖应出现胰岛素液滴。如果没有，重复步骤6、7，直至出现液滴为止。检查胰岛素（排气）拔出注射推键（如果未拔出）并旋转，选择需要的剂量。要改变剂量，只需朝任何方向简单旋转注射推键即可。选择剂量剂量可直接回调；剂量调节视窗更大，读数更清晰亮点完全按下注射推键，直至听到或感觉到“咔嗒”一声提示音，剂量显示读数为0。将针头置于皮下6秒到10秒以后，拔出针头。实施注射注射完毕有“咔嗒”提示音提醒注射完毕亮点戴上外针帽，按图示捏住笔芯架，旋下针头，妥善处理废弃的针头。注射后将笔帽盖紧。诺和针®的处理诺和笔®4功能检查按照如下说明执行功能检查：•检查笔芯未被损坏•确保诺和笔®4被正确扣紧•旋上一枚新的诺和针®，参看步骤5•确保内针帽被取下•检查胰岛素（排气），参看步骤6、7•将外部枕套戴上针头•选20单位。将胰岛素打入外针帽，完全按下注射推键，直到剂量窗口显示为零，胰岛素应当充满外部针套下部•如果您的诺和笔®4释放的胰岛素太多或者太少，请重复执行功能检查，如果情况未得到改善，请停止使用诺和笔®4，联系供应商NP-2013-7583%的患者有过这样的疑惑：您的患者是否有过同样的疑惑，如果有，他们该怎么办？BrowM,etal.ValueinHealth2013May;16(3):A170.ISPOR18thAnnualInternationalMeeting.此时,患者可能的行为有……12.5%的患者选择注射1可能重复注射32.3%的患者选择不注射1可能遗漏注射BrowM,etal.ValueinHealth2013May;16(3)