麻醉科常用麻醉技术操作规范

第1页共25页1麻醉科常用麻醉技术操作规范麻醉方法与选择原则上应根据医师的技术水平（包括麻醉医师和外科医师）、病人的病理及生理状态和医院的手术条件来选择，务必注意安全、舒适、平衡地选择药物和方案，但也应注意麻醉质量和学科发展趋势。（一）全麻分类和全麻药物1、全身麻醉按麻醉药作用方式，可分为吸入麻醉、静脉麻醉、肌肉注射全麻等。临床上全身麻醉多是几种药物的复合应用，取长补短、协同作用，以减少药物用量，减轻副反应，使麻醉更加安全、平稳。按复合方式的不同分为：静脉复合麻醉、静吸复合麻醉。近年又发展了不同麻醉方法的复合，如复合后以全麻为主，也可归于全身麻醉的范畴，如全麻复合硬膜外阻滞。2、全身麻醉的实施原则[1]除门诊短小手术等实施单纯静脉麻醉外，全身麻醉均需在气管插管，辅助或控制呼吸下实施。[2]复合麻醉时，要注意药物的协同作用，根据药物间相互作用的特点，病情和手术要求，合理选择麻醉药物。第2页共25页2[3]准确判断麻醉深度根据所用药物性质、作用时间、剂量，综合循环系统（血压、脉搏）的变化和病人对手术的反应综合判定麻醉深度。[4]在满足全麻的基本要求前提下，优化复合用药，原则上应尽量减少用药种类。[5]保持气道通畅和氧供，维持正常的氧合和通气。[6]必须具备性能良好的麻醉机(按照检查程序认真进行性能检查)，全套插管用具和吸痰吸引设备。有条件医院应配置有可靠的呼吸机和呼吸参数监测的麻醉机。还应配置可靠的吸入麻醉药挥发罐和供氧报警装置。[7]全麻监测a、基本监测项目：无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。b、特殊病人，应具备直接动脉压、中心静脉压、血糖和血气分析血生化。c、全麻监测还应包括：尿量、呼吸、体温、呼吸末CO2监测。[8]特殊病人的全麻用药选择：a、肝肾功能受损病人的麻醉宜选择依赖肝肾代谢少，不影响肝肾功能的短效麻醉药如异丙酚、咪唑安定、阿曲库铵、维库溴铵、异氟醚、地氟醚等。b、颅脑外科手术麻醉选择对颅内压影响小的静脉麻醉药如硫喷妥钠、异丙酚等，吸入麻醉药宜选择异氟醚。后颅凹、脑干手术，宜用异丙酚维持麻醉并保留呼吸。第3页共25页33、基础麻醉：利用某些药物使病人进入一类似睡眠（但非麻醉）的状态，称为基础麻醉。主要用于不合作小儿，为全麻、局麻或神经阻滞麻醉建立良好的基础。一般常用氯|胺酮、安定、羟丁酸钠，近年来也将咪唑安定、异丙酚用于基础麻醉。注意：术前已有呼吸道部分梗阻或抑制，饱胃、肠梗阻患儿，基础麻醉可不用，一般情况差者减量。②基础麻醉：主要用于不合作的小儿，常用氯胺酮4～6mg／kg肌注，如果在基础麻醉加局麻下完成短小手术，可与小剂量镇静剂如异丙嗪1mg／kg或氟哌啶0.05～0.1mg／kg复合肌注，也可复合安定0.2mg／kg肌注。如已开放静脉者，应以静脉用药为首选。常用药：1.氯胺酮4～6mg/kg肌注，2～8min入睡，维持20～30min，主要用于不合作小儿，进入手术室，为开放静脉和其它麻醉建立基础。可与小剂量镇静剂如异丙嗪1mg/kg或氟哌利多0.05～0.1mg/kg复合肌注。2.如果静脉开放后，为辅助局麻和阻滞麻醉，可用羟丁酸钠50mg/kg，或氯胺酮1～2mg/kg静注，或异丙酚2～4mg/kg/h持续静注，但要注意给氧，监测呼吸和SpO2的变化。4、静脉麻醉：本文特指不作气管插管而进行的静脉麻醉或静脉复合麻醉。对于一些非俯卧位小浅表手术、灼伤换药、诊断性检查等可在不进行气管插管的静脉麻醉下进行。常用的静脉麻醉有：第4页共25页4①氯胺酮静脉麻醉：氯胺酮2mg/kg静注，维持10～15min，也可配制成0.1%溶液静滴维持。必要时辅用安定、羟丁酸钠等，可减少氯胺酮用量。②羟丁酸钠静脉麻醉：羟丁酸钠50～80mg/kg静注，复合氯胺酮1～2mg/kg间断静注。需注意对呼吸的抑制作用，应常规给氧。③异丙酚静脉麻醉：氯胺酮1～2mg/kg静注后，以0.1%异丙酚+0.05～0.1%氯胺酮溶液持续静滴,可减少氯胺酮的副作用。需常规给氧，监测SpO2。注意：实施静脉麻醉期间，必备氧气、吸引器、麻醉机和气管插管抢救设备。5、气管内全麻（吸入麻醉）：是全身麻醉的主要方法之一，便于控制呼吸道，利于呼吸管理及肌松药应用，尤其对胸心手术、头颈、口腔手术、腹部大手术、危重病儿手术，侧卧位、俯卧位、坐位手术等。[1].常用药物：①吸入全麻药：常用的吸入麻醉药有笑气（N2O）、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚。安氟醚应用最广，异氟醚不引起痉挛性脑电图变化，也不增加颅内压，是颅脑手术较好的麻醉药之一。七氟醚、地氟醚价格较高，特别像地氟醚挥发罐价格昂贵，尚未广泛应用。N2O由于气源问题，也未能普及。第5页共25页5②静脉全麻药：氯胺酮2mg/kg、羟丁酸钠50～80mg/kg、咪唑安定0.1～0.2mg/kg、异丙酚1.5～2mg/kg,单独应用剂量宜偏大,两药合用时应减量。③肌松药：琥珀胆碱0.6～1mg/kg(气管插管)，维库溴铵或潘库溴铵0.08～0.1mg/kg,作用维持40min左右,追加量为初量的1/3～1/2。[2].麻醉诱导：诱导方法的选择取决于病情和预期的气道管理问题(如误吸危险、插管困难或气道不畅)。对气道处理困难者常在表麻下插管最安全，以能尽早控制气道，一般常采用静脉全麻药一麻醉镇痛药一肌松药复合诱导。A静脉全麻药：硫喷妥钠3～5mg／kg，异丙酚1.0～2mg／kg，氯胺酮2mg／kg、咪唑安定0.1～0.2mg／kg,依托咪酯0.2～0.3mg／kg,羟丁酸钠50～80mg／kg等。单独应用时剂量稍偏大，两药合用时，均应减量。B肌松剂：维库溴铵0.1mg／kg，阿曲库铵0.5mg／kg，哌库溴胺0.1mg／kg，潘库溴铵0.1mg／kg，琥珀胆碱1.5～2mg／kg。C麻醉性镇痛药：芬太尼2～4ug／kg，(心血管手术麻醉时8～10ug／kg)①氯胺酮2mg/kg+羟丁酸钠50～100mg/kg。②咪唑安定0.2mg/kg或异丙酚2mg/kg+芬太尼2～4μg/kg+肌松药。③安定+氯胺酮+肌松药注意：2岁以下小儿慎用芬太尼。[3].麻醉维持：当病人处于足够的麻醉深度时就进入维持期，第6页共25页6重点是维持病人内环境稳定和调控麻醉深度。采取三类药物复合应用，如：①异丙酚2～6mg／(kg*h)，芬太尼2ug／（kg*h），维库溴铵(潘库溴铵或哌库溴铵)0.05～0.1mg／（kg*h）；②咪唑安定0.1～0.2mg／（kg*h）。②、③方案中芬太尼和肌松剂用量同方案①；③氟哌啶0.05～0.1mg／（kg*h）;[4].麻醉机和气管插管：①全麻器械：a、麻醉环路：体重＜10kg儿童，选用半紧闭麻醉机或T型管系统（见附注）；体重＞10kg儿童可应用循环紧闭麻醉机，但须改用小儿贮气囊和小儿呼吸回路。b、贮气囊容量：1岁以内用500ml，1岁以上用1000ml贮气囊。c、面罩：选择有最小无效腔的面罩，最好用透明的塑料或硅胶面罩。d、口腔通气道e、喉镜：一般选用小号镜片，新生儿可选用直镜片。f、气管导管选择。（附注：T型管系统（Ayre’s低体重幼儿装置）：优点是结构简单，呼吸阻力小，无效腔小。缺点是气道干燥，不易加深麻醉。只适用于新生儿、婴儿中。5岁以下无合适小儿麻醉机的情况。新鲜气流量=2～2.5×分钟通气量时可基本消除重复吸入,改良Ayre’s法可用于婴儿开胸手术。）②气管插管注意事项：a、选择合适的气管导管b、婴幼儿呼吸道最狭窄处在环状软骨水平，喉腔呈现漏斗型，插管如遇阻力，应选择小一号导管。c、插管后检查两肺呼吸音是第7页共25页7否均等，当给予15～20cmH2O正压通气时，无套囊导管周围允许有轻度气体漏出。d、导管应牢固固定，体位变动后，应再作两肺听诊，以防导管滑出、扭曲或误入一侧支气管。③呼吸管理（控制呼吸及机械通气）：a、呼吸频率：婴儿及新生儿36次/分；1～5岁：25～30次/分；6～9岁：20～25次/分；10～12岁：18～20次/分。b、潮气量：新生儿6ml/kg，婴儿8～10ml/kg，小儿10ml/kg。c、吸/呼比：1∶1.5或1∶2。d、吸气压：7～15cmH2O。e、长时间机械通气需监测动脉血气，根据结果调整呼吸参数。④麻醉苏醒期处理：a、拔管指征：肌力基本恢复：自主呼吸正常，呼吸交换量满意，潮气量＞8ml/kg，吸入空气时SaO2＞90%，PaO2＞80mmHg，PaCO2＜45mmHg。下列情况必须完全清醒后拔管；①插管困难病儿；②急症手术病例避免呕吐返流；③新生儿。b、拔管时须充分清理口咽分泌物。拔管后体位取侧俯卧位或肩下垫薄枕、头偏向一侧，以防误吸。舌后坠者，置口咽通气道，保持呼吸道通畅。6、静吸复合麻醉①麻醉诱导同静脉复合麻醉。②麻醉维持：i、静脉-吸入复合麻醉：以静脉复合麻醉为主，补充吸入N2O、安氟醚、异氟醚、七氟醚或地氟醚维持麻醉，是目前国内常用的方法之一。ii、吸入麻醉：静脉诱导后以N20(60～70%)-O2(30～40%)和一种挥发性吸入麻第8页共25页8醉药如异氟醚或安氟醚维持麻醉，并在此基础以上给予肌松药。iii、吸入-静脉复合麻醉;在吸入麻醉的基础上辅以静脉麻醉药或麻醉镇痛药，此法以吸入麻醉为主。7、全身麻醉复合硬膜外麻醉：胸内手术，如食道、肺、纵膈;胸壁手术;上腹部如贲门、胃、复杂胆道、肝脏、胰腺，十二指肠、脾脏等手术应用全身麻醉复合硬膜外麻醉。全身麻醉有利于维护呼吸道通畅，保证氧供及控制呼吸，硬膜外麻醉保证确切的镇痛及肌松，还能行术后镇痛（PCEA），两种方法的联合应用可以优势互补，近几年来，临床已广泛应用。（1）操作常规①根据手术切口中点选择硬膜外阻滞穿刺点。②局部麻醉药一般可选1%利多卡因和/或0.25%布比卡因混合液，内加1∶20万肾上腺素。试验量3ml，诱导剂量共为5～8ml，确定阻滞平面后即可行全麻诱导插管，术中可根据麻醉深浅追加局麻药。（Guedel在仔细观察了乙醚诱导的病人反应后拟定麻醉的“分期”或“分级”，现代麻醉药的诱导非常迅速，以至于所描述的各个阶级(期)通常不可截然分开的。但是对于这些期的划分可以提供一些有用的术语来描述从清醒到麻醉的整个过程，并为临床麻醉提供安全和警觉的信号。）③静脉全麻诱导，依次给予镇静剂、镇痛剂、肌松剂完成第9页共25页9气管插管，接麻醉机控制呼吸，机械通气或手控。术中可间断追加镇静、镇痛、肌松剂或连续给药维持麻醉。④术后镇痛。手术结束在硬膜外导管拔除之前注入吗啡2mg(稀释2～4ml)或保留硬膜外导管接镇痛泵。(2)注意事项①麻醉前准备与麻醉前用药参照全身麻醉。有硬膜外麻醉禁忌症者不适合选用。②全麻诱导时剂量酌减，否则易导致严重的低血压，甚至休克。（二）部位麻醉：在合理应用基础麻醉或辅助药的情况下，小儿也可以部位麻醉下进行手术。但麻醉管理不能忽视，应备麻醉机及急救用品。1.蛛网膜下腔阻滞：局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。[1]、适应证与禁忌证①适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。②禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。第10页共25页10[2]、麻醉前准备①术前禁食、禁水6小时。②人室前肌注苯巴比妥钠0.1克或安定10毫克。③准备好急救器具及药品。[3]、操作方法①体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。肛门会阴部手术亦可取坐位，如“鞍麻”。②穿刺点：一般选择腰3～4或腰2～3，最高不得超过腰2～3，以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3～4棘突间隙或腰4棘突。③穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针芯是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针