肺功能临床解读

肺功能报告解读乐清市人民医院呼吸内科概述•用呼吸生理知识和现代检查技术来了解呼吸系统功能状态。•影像、病理学：静态组织学改变，•肺功能：活体动态的功能学改变。肺功能主要包括肺通气量测定小气道功能测定肺弥散功能测定通气/血流比值测定1．通气功能测定2．换气功能测定3．动脉血液酸碱度测定及气体分析肺容积测定肺功能检查目的•1、早期检出肺、呼吸道病变。•2、鉴别呼吸困难的原因，判断气道阻塞的部位。•3、评估肺部疾病的病情严重程度。•4、评估手术耐受力及术后发生并发症的可能性。•5、健康体检、劳动强度和耐受力的评估。•6、危重病人的监护等。临床常用的指征•诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）；哮喘；间质性肺疾病；咳嗽的原因分析；呼吸困难的病因分析；•评估：手术耐受能力的评价；肺功能损害的性质和严重程度评价；药物或疗法的效果评价。•胸腹部外科手术是创伤性治疗，可直接损坏胸廓的完整性，损伤肺组织及呼吸肌肉而影响肺功能。肺功能检查禁忌症•活动性咯血；活动性肺结核；未经胸腔引流的气胸；•心血管疾病，用力呼吸测试可能会加剧心绞痛或者引起血压改变，或者最近有心肌梗塞或肺栓塞；•胸部、上腹部或者头颅的血管瘤(胸内压增高会引起破裂的危险)；•近期的眼部手术，如白内障；•不能配合者：体弱，精神疾患等。基本概念肺容量（肺内容纳的气体量）•四个基础容积：潮气量、补吸气量、补呼气量和残气量。基础容积互不重叠。•四个肺容量：由二个或二个以上基础容积构成，即深吸气量、肺活量、功能残气量和肺总量。IRVERVVTVCRVTLCICFRC最大吸气后能呼出的最大气量。平静呼气后能吸入的最大气量。补呼气后，肺内不能呼出的残留气量。平静吸气后所能吸入的最大气量。平静呼气后能继续呼出的最大气量。深吸气后肺内所含有的总气量。平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量。平静呼气后肺内所含有的气量。肺活量（Vitalcapacity,VC）•肺活量是指深吸气后最大呼气所能呼出的气量。•个体差异较大，故临床均以实测值占预计值的百分比作为衡量指标。•分级标准：肺活量占预计值的百分比=80%——正常60-79%——轻度降低40-59%——中度降低40%——重度降低•FVC(用力肺活量)：最大吸气至深吸气后后以最大努力、最快速度所能呼出的气量。残气量（Residualvolume,RV）•指在深呼气后，肺内剩余的气量。•其生理意义与功能残气量相同。•临床上必须结合残气量占肺总量百分比（RV/TLC%）进行综合分析以排除体表面积对残气量绝对值的影响。肺总量（Totallungcapacity,TLC）•肺总量是指在深吸气后肺内所含的总气量。由VC+RV构成。•肺部或胸廓限制性疾病如肺不张、肺间质纤维化、气胸、胸腔积液以及神经肌肉疾病等可导致肺总量减少。•阻塞性疾病如支气管哮喘、肺气肿等可引起肺总量增加。残气量占肺总量百分比（RV/TLC%）•RV/TLC%来判断有无肺气肿以及肺气肿的程度（需残气量绝对值增加）。正常人RV/TLC%≤35%，36-45%为轻度肺气肿46-55%为中度肺气肿≥56%为重度肺气肿•肺功能解读中最重要的指标：FVC,FEV1,FEV1/FVC•如FEV1/FVC↓，则存在阻塞病变•FVC正常可排除限制•肺容积：最重要的是FVC，RV，TLC•限制性疾病一定有证据表明TLC下降，才能确诊•非肺疾病如心衰可能影响结果判读•肺外限制性病变：肥胖，NMD，胸壁疾病，大量胸水•首要目的是明确病变类型，而非诊断•肺容积•肺弥散量•动态肺容积（肺量计）肺容积•最重要:FVC，RV，TLC•TLC=FVC+RVFRV,RV,TLC•方法：惰性气体稀释法（本院）•FRC,ERV,IC常与TLC,RV同向变化，阻塞性疾病高，限制性疾病低。肺功能体积描计议肺弥散量（DLCO）•评估氧气从肺泡气到红细胞的转运过程；•由肺泡毛细血管床的血液量及弥散面积决定；•一般用CO弥散代替O2弥散,最常用一口气（SB）测定法;•正常值20-30ml/min.mmHg；DL:lungdiffuseTL：lungtransferSB:singlebreath肺弥散量（DLCO）•DLCO/VA（VA：肺泡通气量）可消除肺容积造成的差异（肺切除、男/女、老龄）;•正常人基本VA=TLC，阻塞性肺病中VA＜TLC；•实际操作，VA＜TLC（DLCO与VA同时测，平衡时间短10s）；•DLCO/VA↓，强烈提示肺实质疾病（ILD,肺气肿）或肺血管疾病（肺动脉高压）；•贫血致DLCO/VA↓，故需据Hb修订（DLCOC/VA或DLCOadj/VA）；•DLCO在预计值75-120%范围内，均可视为正常。VA：alveolarvolumeDLCOC：correcting肺弥散量（DLCO）动态肺容积（肺量计）-FVC（用力肺活量）•引起FVC增大的病变只有：肢端肥大症•FVC受限的疾病：阻塞性病变（轻度），限制性病变（主要）•FVC正常可排除限制性疾病•如FEV1/FVC↓，则存在阻塞病变动态肺容积（肺量计）-FEV1（一秒量）•FVC测定中第1秒内呼出的气量主要：阻塞性疾病下降次要：限制性疾病也会下降气道阻塞→流量减慢→FEV1↓，FEV1降低程度反映疾病严重程度（FEV1%）（一秒率）动态肺容积（肺量计）-FEV1/FVC•比例恒定，与肺大小无关•正常成年人，该比例范围75-85%•FEV1降低而比值正常，提示限制性疾病FEV1和比值均降低，提示阻塞性病变•为避免患者疲劳，可用FEV6代替FVC•FEV1/FVC＜70%，提示气流受限（COPD诊断标准）COPD肺功能分级(没有肺功能，就没有COPD）12GOLD1:轻度GOLD2:中度GOLD3:重度GOLD4:极重度FEV180%预计值50%FEV180%预计值30%FEV150%预计值FEV130%预计值*使用支气管扩张剂后FEV1GOLD2010.急性加重风险评估•急性加重风险评估：•采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险，•上一年发生2次或以上的急性加重或FEV1%＜50%提示风险增加。其他指标（变化同FEV1）•FEF25-75:呼出肺活量中间50%的平均用力呼气流量•FEF50%:呼出肺活量50%时的用力呼气流量•FEF25%:呼出肺活量25%时的用力呼气流量•FEF75%:呼出肺活量75%时的用力呼气流量•PEF：呼气峰流量（最大呼气流量），依赖于患者表现其他指标•每分钟通气量/每分钟静息通气量（MV）•维持基础代谢所需的每分钟通气量•MV=潮气量×呼吸频率•成人正常值：6-8L/min•通气过度：MV＞10-12L/min通气不足：MV＜3-4L/min最大分钟通气量-MVV（综合反映患者通气能力）•尽力尽快呼吸10-15秒，结果外推至60秒，单位L/min•一般将MVV下限设为FEV1的30倍•该测定是非特异性的，许多情况均可下降阻塞、限制、神经肌肉病，心脏病，虚弱者，未尽力者低于预计值80%为异常，外科意义大，＜50%一般不能耐受手术动态肺容积（肺量计）流量容积曲线FV曲线更易被理解，也能提供更多信息，目前几乎只使用这种方法。最左边：TLC最右边：RV宽度：FVC最高峰：PEF降支：FEFs呼气上升肢取决于呼吸肌用力大小(用力依赖)如PEF下降肢FEF50和FEF25反映肺疾病和小气道情况(非用力依赖）两张图有无关系？（略）（略）FV曲线---可接受性标准(美国胸科协会ATS)•曲线快速上升至峰流量，陡而锐；•曲线上流量呈平滑的持续下降，无人工影响；•曲线在0-0.1L/s范围终止，或理想的刚好在0流量处终止。（曲线末尾轻度凹形上抬）FV曲线—可重复性标准（ATS)•峰流量的差值不超过10%；•FVC和FEV1的差别不超过200ml或5%。肺功能评估流程•1、评估临床病史•2、评估流量-容积曲线（FV曲线）（评估曲线质量，大小及形态，组成，支气管舒张后曲线）•3、肺量计（检查FVC,FEV1,及FEV1/FVC；检查支气管舒张剂应用之后FVC,FEV1,及FEV1/FVC；检查MMEF及FEFs，其他指标）•4、肺容量（检查TLC,RV,RV/TLC；检查其他肺容积指标（FRC,ERV,IC)）•6、弥散病史→FV曲线→肺量计→肺容积→DLCO•曲线的质量合格吗？起始good：快速升至PEF，陡而锐曲线：光滑，无人工影响（尤其1s内）结尾good：曲线末尾轻度凹形上抬上述标准任一不达标均影响操作质量；起始差不要轻易否定，儿童及神经肌肉疾病可以如此。•评估FV曲线形态及大小（对快速诊断极有用，且常正确）正常大小及形态：包括正常变异小、凹或勺状：提示阻塞（图b，c）小、陡及女巫帽状（witch‘shat）：肺实质限制（图d）小，与预计曲线平行：胸廓限制（骨骼肌肉病变，肥胖）（图e）小，凸形（类似起始差：PEF延迟、降低、不陡）：儿童，NMD，用力不佳（图f）小，低平（提示中央气道阻塞）：只有呼气部分平（可变性胸廓内阻塞，图g）；只有吸气部分低平（可变性胸廓外阻塞，图h）；二者皆低平（混合型阻塞，图i）病史→FV曲线→肺量计→肺容积→DLCO病史→FV曲线→肺量计→肺容积→DLCOVT曲线→FV曲线→肺量计→肺容积→DLCO病史→FV曲线→肺量计→肺容积→DLCO病史→FV曲线→肺量计→肺容积→DLCO•评估曲线组成部分：高度（PEF）及坡度（FEF25-75）：低示阻塞宽度（FVC）：比预计曲线小，提示限制（主）或阻塞（次）FEV1:检查在曲线宽度（FVC）的位置，评估FEV1/FVC，如低，提示阻塞；（上图b）病史→FV曲线→肺量计→肺容积→DLCO病史→FV曲线→肺量计→肺容积→DLCO•应用支气管扩张剂之后的曲线：precurve：蓝色，postcurve：红色快速检测红色曲线的质量检查蓝色曲线的形态、大小如红色曲线上述指标与蓝色曲线相比有改善，提示对支气管舒张剂有反应，可能有意义（下图）。病史→FV曲线→肺量计→肺容积→DLCO•评估FVC,FEV1,FEV1/FVC:（四种可能）正常：所有指标均正常；明确阻塞：FEV1/FVC↓，FEV1水平（FEV1%）决定程度可能限制：FVC↓and/orFEV1/FVC正常（明确限制需TLC↓）注意：用力不足可类似限制混合型：如FVC与FEV1/FVC↓比例不协调可能提示注意：FVC正常可排除限制，明确混合，需结合容量。病史→FV曲线→肺量计→肺容积→DLCO•评估FEF25,50,75,25-75（随FEV1变化）如低提示阻塞，但在限制性疾病及上气道阻塞中也可以低，对小气道非特异性。病史→FV曲线→肺量计→肺容积→DLCO•检测TLC,RV,以及RV/TLC（肺容量中最重要）：常同向改变，提示阻塞或限制正常：均正常时容积↑提示阻塞：TLC↑：过度膨胀，RV↑：气体潴留，RV/TLC↑：气体潴留程度容积↓提示限制性疾病：TLC↓强烈提示限制•其他容积指标(FRC,ERV,IC)常与TLC,RV同向变化，阻塞性疾病高，限制性疾病低。病史→FV曲线→肺量计→肺容积→DLCO三种类型通气功能障碍分型阻塞型限制型混合型肺容量FVCN或↓↓↓↓RV↑↑↓↓不一定TLCN或↑↓↓不一定RV/TLC↑不一定不一定三种类型通气功能障碍分型阻塞型限制型混合型通气功能FVCN或↓↓↓↓↓FEV1↓↓↓↓↓FEV1/FVC↓↓N或↑N或↓MVV↓↓↓↓↓•如可能，评估吸入支气管扩张剂后的FVC,FEV1,FEV1/FVC:反应明显：FVC,FEV1↑12%和200ml反应不明显：低于上述值VT曲线→FV曲线→肺量计→肺容积→DLCOVT曲线→FV曲线→肺量计→肺容积→DLCO•评估DLCO及DLCO/VA:四种可能•均正常：无气体交换障碍•均高：左向右心脏分流，肺泡出血，肥胖，运动，发热•DLCO/VA低：提示气体交换障碍最常见三种原因：肺实质疾病，肺血管疾病，贫血•DLCO低+DLCO/VA高或正常：肺切除，NMD，不除外纤维化，呼吸用力不