髌骨骨折详解

髌骨骨折大头医生编辑整理英文名称fractureofpatella别名patellarfracture；膝盖损断类别骨科/四肢损伤/膝部创伤/髌骨骨折与伸膝装置损伤ICD号S82.0概述髌骨是膝关节的重要组成部分，是人体中最大的籽骨。在伸膝活动中，髌骨通过杠杆作用能使股四头肌力量提高约30%，尤其在伸直膝关节的最后10°～15°时，髌骨的作用更显重要。髌骨骨折后如处理不当，将会严重影响膝关节的活动，甚至造成终生残疾。由于髌骨切除后可导致永久性的膝关节功能受限，伸膝力量减弱，并可引起股四头肌萎缩。因此，髌骨骨折后应尽量保存髌骨的完整，不主张进行髌骨切除。髌骨与股骨内外髁的前方形成髌股关节，髌骨骨折后应尽量恢复关节面的平整，以减少创伤性髌股关节炎的发生。病因直接暴力和间接暴力均可引起髌骨骨折。发病机制1.直接暴力由于髌骨位置表浅，且处于膝关节的最前方，因此而极易受到直接暴力的损伤，如撞击伤、踢伤等。直接暴力导致的髌骨骨折有时会合并同侧的髋关节后脱位。骨折多为粉碎性，移位较少，伸肌支持带很少损伤。因此，患者尚能主动伸直膝关节。2.间接暴力股四头肌突然猛力收缩，超过髌骨的内在的应力时，则引起髌骨骨折。骨折多为横形，移位明显，但很少呈粉碎性，伸肌支持带损伤严重，不能主动伸直膝关节。临床表现髌骨骨折的发生年龄一般在20～50岁之间，男性多于女性，约为2∶1。髌骨骨折后常发生膝关节肿胀积血，髌前可见皮肤擦伤及皮下血肿，压痛明显，有移位的骨折可触及骨折间隙。被动活动时膝关节剧痛，有时可感觉到骨擦感。髌骨骨折通常按照骨折位置、骨折后的外形及移位的程度进行分类。1.无移位的髌骨骨折(1)无移位的横形骨折。(2)无移位的粉碎性骨折。2.有移位的髌骨骨折(1)髌骨中1/3横形骨折。临床表现(2)髌骨上或下极横形骨折。(3)有移位的粉碎性骨折。(4)纵行骨折。(5)骨软骨骨折。横形骨折最为常见，约占所有髌骨骨折的50%～80%，大多发生于中1/3或下级；粉碎性骨折占30%～35%；纵行骨折及骨软骨骨折最少见，占12%～17%。纵行骨折常因直接暴力作用于髌骨的一侧关节面而引起。骨软骨骨折通常发生于青少年，并且常在创伤性髌骨脱位或半脱位时合并发生。并发症1.创伤性髌股关节炎常由于原发损伤重或关节面复位后不平整所致。表现膝关节疼痛，X线片显示关节间隙变窄，关节周围骨密度高。对症状轻患者可理疗和非甾体类抗炎止痛药，对于年轻顽固难治的疼痛，可行胫骨结节抬高术。2.髌骨再骨折发生率1%～5%，由于在骨愈合后短期内，股四头肌腱控制膝关节稳定作用尚未完全恢复，加之髌骨内固定不够坚强，膝关节置动时间不足，当患者锻炼或行走时，在保护不充分的情况下，患膝突然腿打软，股四头肌猛力收缩，造成再骨折，若骨折后骨块分离大，髌旁腱膜组织撕裂，仍需切开复位内固定。并发症3.髌骨骨折延迟愈合或不愈合髌骨骨折骨不愈合发生率低，为2.4%～4.8%。治疗：对无症状或症状轻微采用非手术治疗，虽然骨折不愈合，但是患膝功能尚可，对于有明显症状的患者采用手术治疗，根据具体情况做切开复位张力带钢丝固定，髌骨部分切除，髌骨全切除，术后大部分患者功能明显改善。其他辅助检查膝关节正侧位X线片有助于确定有无骨折及骨折的类型。当怀疑有纵行骨折或骨软骨骨折时应拍髌骨轴位像。诊断根据临床表现及X线所见，即可明确髌骨骨折的诊断。骨折诊断明确后，应判断伸肌支持带损伤的程度，以有利于选择治疗方法。如果骨折移位大于或等于5mm，则提示伸肌支持带大部分已断裂。如骨折移位小于5mm，并能主动完全伸直膝关节，则说明伸膝装置未受明显损伤；如不能完全伸直则提示同时有不同程度的损伤。进行膝关节穿刺抽血后注入局麻药，有助于上述检查的实施。治疗对髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复其关节面的形态，力争使骨折解剖复位，关节面平滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，恢复其功能，防止创伤性关节炎的发生。影响髌骨骨折预后的因素有二：①髌骨关节面复位不佳，不平滑；如环形固定或U形钢丝固定的固定力不够坚强，在活动中不易保持关节面复位；如固定偏靠前部，则可使关节面骨折线张开，愈合后易发生髌股关节炎。②内固定不坚强者，尚需一定时间外固定，如髌骨骨折愈合较慢，则外固定时间需长达6周以上，关节内可发生粘连，妨碍关节活动。治疗这就是有些病例采用环形固定或U形钢丝固定治疗效果不佳的原因。因此，髌骨骨折的治疗原则应当是，关节面复位平滑，内固定牢固可靠，骨折愈合快，关节活动早。治疗方法：1.非手术治疗——石膏固定此法适用于无移位髌骨骨折，骨折移位较少，关节面不平整轻(分离＜3～4mm；关节面不平＜2mm)，伸肌支持带损伤者，不需手法复位，抽出关节内积血，包扎，用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位4～6周。在此期间，练习股四头肌收缩，去除石膏托后练习膝关节伸屈活动。治疗2.手术治疗(1)适应证：髌骨骨折超过2～3mm移位，关节面不平整超过2mm，合并伸肌支持带撕裂骨折，最好采用手术治疗。其治疗目的是：恢复关节面形状，修复伸膝装置并牢固内固定，以允许早期活动。(2)手术入路：髌前横弧形切口，弧顶在髌骨下极下1mm～1.5cm，两侧至两侧侧方中点，此切口，能充分显露折块，骨折复位及修复伸肌扩张部和滑膜撕裂。根据皮肤擦伤情况，亦可采用膝正中纵切口或髌旁外侧切口。切开皮肤及皮下组织向远近端分离，显露髌骨前面，股四头肌腱、髌腱及内外侧扩张部。治疗通过扩张部的撕裂口，彻底清除关节内血肿及碎骨块。用两把大的巾钳将骨折块复位，通过扩张部，触摸关节面，经反复调整巾钳位置，达手摸关节面平整，即将巾钳暂固定，根据骨折情况，采用内固定，最后修复扩张部。(3)手术内固定种类及选择(图1)：髌骨骨折的内固定有多种，总的可分为两类，一类行内固定后仍需一定时间的外固定；另一类内固定比较坚强，不需外固定。笔者以新鲜尸体膝关节做成髌骨横行骨折，在实验机上行多种内固定生物力学试验，得到股四头肌对髌骨的拉力及股骨的作用力(表1)。治疗环形钢丝、Magnson钢丝与张力带钢丝固定，不能胜任2倍体重负载，在临床上内固定后仍需外固定保护；AO张力带钢丝固定作用比前者显著增强，有两根克氏针穿入髌骨之中，分担了应力，保持髌骨的稳定，但系一根钢丝环绕两根克氏针，如两针偏离髌骨中心的距离不相等，则钢丝固定的稳定性不佳，致固定失效而产生侧方移位。改良AO张力带钢丝，两根克氏针各有一根钢丝固定，其固定作用强，不因固定针在髌骨中的位置不对称而失去稳定性，在两钢丝之间不产生扭矩的弊病。治疗当去载后即使骨折前面间隙达0.8mm，亦不发生骨折移位，说明其稳定性好，由于其负载是2倍体重之上，故术后不需外固定。3.改良张力带钢丝用两枚2mm的克氏针自髌骨上极穿入，经骨折块由下极穿出，两针位于股骨四头肌腱两侧，并平行，然后用18#钢丝，环绕克氏针四个尖端固定。本院改良张力带钢丝，仅将改良张力带钢丝的环形钢丝固定，改为两根钢丝分别单个上下针端固定。在粉碎骨折，还可加用横行或斜克氏针加钢丝固定。治疗(1)适应证：①髌骨横行骨折及下极横行骨折；②能复位的髌骨粉碎性骨折及下极粉碎性骨折；③纵行髌骨骨折。(2)手术方法：髌前横弧形切口，凸面向下，切开皮肤、皮下，向上翻开皮瓣，显露骨折线，清除关节腔内、骨折面上血块，将翻入的骨膜及髌前组织复回髌骨表面。在屈膝10°位下，对横行骨折，自远折端骨折面，逆行穿出两根直径1.5mm的克氏针，正位上两针各在髌骨中外1/3与中内1/3交界处，在侧位，针穿过髌骨前后面中点。治疗针自髌腱两侧穿出，至针尾与骨折面相平时，将髌骨骨折复位，用两把特制的大巾钳(或用巾钳)在髌骨两侧上、下夹持，暂时固定。手指通过扩张部裂隙，伸入关节腔内，触摸髌骨关节面平整后，把克氏针穿入近折端，自股四头肌腱穿出。剪断针尾，使针在髌骨上下极各露出0.5cm，于上极将针端折弯成90°，然后将弯针自前向后转180°，靠近髌骨上极骨皮质，以防针向下滑出。用18号钢丝自克氏针一端后面，绕过髌骨前面，再经同一针的另一端后面，绕至髌前拉紧，在髌上极扭紧打结。治疗另一针用同样方法固定。缝合髌前组织及扩张部，在手术台上屈膝90°，检查固定效果。对粉碎性骨折，不切开股四头肌腱在髌骨表面的延续部，以免骨折块分离。将粉碎骨折块复位用克氏针临时贯穿固定，使粉碎性骨折变成为上、下两大块，再同上述横行骨折一样，用改良张力带钢丝固定，此时可拔除临时固定针，如估计拔针后碎块不稳定，也可保留该针，同时加钢丝固定。如系左右的粉碎性骨折或改良张力带钢丝固定后，左右方向仍有不稳定者，根据骨折情况，可于内或外，或内外同时斜行打入克氏针固定，也可于两纵行克氏针尾间加横绕钢丝固定，缝合切口，包扎。治疗(3)术后处理：不用外固定，术后第2天练习股四头肌收缩；练习屈膝时间，对髌骨横行骨折及下极骨折在术后3～5天，对粉碎性骨折在1～2周。多数骨折病例在术后2周能屈膝90°并下地行走。4.髌骨部分切除对髌骨上、下极的粉碎，采取下述处理方法：切除较小骨块或骨折粉碎部分，将髌韧带附丽于髌骨上段，或将股四头肌附丽于髌骨下段骨块，陆裕朴等1956年共处理100余例，绝大多数效果满意。(1)手术方法：采用修复骨与韧带或肌腱的手术方法，使髌韧带或股四头肌腱附丽尽量靠近髌骨软骨关节面，以防暴露骨端于关节内。治疗手术要点为切除小骨块或碎骨块端，保留上段较大骨折块并修整之，髌韧带在贴近软骨面处钻3个骨洞，以备缝合附丽髌韧带。用7号丝线穿过髌韧带全层，并通过所钻3个骨洞结扎缝合线。用丝线褥式重叠缝合修复股四头肌腱膜及其两侧扩张部分。缝合时保持膝关节完全伸直。(2)术后处理：用多量敷料包扎，长腿石膏伸直位固定3周，去石膏后不负重练习关节活动。6周后扶拐逐渐负重行走，并加强关节活动度及股四头肌肌力锻炼。治疗此法可保全髌骨作用，韧带附丽于髌骨，愈合快，股四头肌功能得以恢复，无骨折愈合及关节面不平滑问题。只要准确按上法处理，术后及时关节活动及股四头锻炼，可以达到关节活动好、股四头肌肌力强的治疗目的，且因关节面平滑，不致因骨折引起髌股关节炎。5.髌骨全切除适用于不能复位，不能部分切除的严重粉碎性骨折。切除粉碎骨块时，应尽量保护其骨膜及股四头肌腱膜。切除后缝合撕裂的扩张部及关节囊，使其恢复到正常松紧度。治疗然后，将股四头肌腱下拉与髌腱缝合。不能直接缝合者，可用股四头肌腱翻转修补缝合。在股四头肌腱上做到V形切口，把切下的腱瓣下翻，修补切除髌骨后新形成的缺损。也可用股外侧肌及股四头肌腱的外侧部的腱膜瓣向下翻转修补切除髌骨处的缺损(图2)。术后石膏托固定4周，练习膝伸屈活动。预后手术治疗后，一般效果良好。病理解剖髌骨略成三角形，尖端向下，被包埋在股四头肌腱内，其后方是软骨面，与股骨两髁之间软骨面成关节。其下极为粗糙面，在关节外。髌骨后方之软骨面有两条纵脊，中央嵴与股骨髁滑车的凹陷相适应，并将髌骨后软骨面分为内外两部分，内侧者较厚，外侧者偏宽。内侧嵴又将内侧部分为内侧面及内侧偏面，髌骨下端通过髌腱连于胫骨结节。分类分型1、无移位的髌骨骨折2、有移位的髌骨骨折：（1）髌骨横行骨折(2)髌骨粉碎性骨折（3）髌骨下极粉碎性骨折（4）髌骨上极粉碎性骨折（5）髌骨纵行骨折问诊与查体外伤史：有明显的外伤史，膝关节有压痛，髌前皮下淤血、肿胀。X线检查：X线正侧位可确诊。治疗目标对髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复其关节面的形态，力争使骨折解剖复位，关节面平滑，给予较牢固的内固定，早期活动膝关节，恢复其功能防止创伤性关节炎的发生。发病原因骨折为直接暴力和间接暴力所致。直接暴力多因外力直接打击在髌骨上造成髌骨骨折，如撞伤、踢伤等，骨折多为粉碎性。间接暴力，多由于股四头肌猛烈收缩、牵拉所致，如突然滑倒时，膝关节半屈曲位，股四头肌骤然收缩，牵髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部，而造成髌骨骨折，多为横行骨折。髌骨骨折类型诊断要点明显外伤史，患肢疼痛，活动受限，Х线片可确定骨折部位及移位情况。治疗方法无移位或移位在0.5cm以内的髌骨骨折：可采用保守治疗。早期冷敷，加压包扎，减少局部出血。保持膝关节伸直位，用石膏托或下肢支架固定4-6周，即可开始股四头肌等长