新版日本胃癌规约和指南的解读

LOGO新版日本胃癌规约和指南的解读Contents规约和指南分工1规约——记载2指南－规范治疗3疑点和盲点4规约和指南规约：记载：胃癌进展度（原发灶转移进展度）治疗评价（手术，内窥镜根治性，化疗效果等）指南：处理原则（方法选择，术前、手术、术后）临床分类Clinicalclassification病理分类Pathologicalclassification查体所见*放疗病理[y]X线、内窥镜诊断，影像学诊断腹腔镜探查，手术所见（开腹，腹腔镜下）活检，细胞学诊断，生化检查，生物学检查其他（遗传学检查等）内窥镜切除手术切除的标本病理学诊断腹腔冲洗液细胞学临床决策预后评估后续治疗肉眼分类TextTextText浅表型0-Ⅰ型0-Ⅱ型0-Ⅱa型0-Ⅱb型0-Ⅱc型0-Ⅲ型Borrmann分型1型2型3型4型5型粘膜面观察与浸润深度未必一致浸润深度（T分类）M（T1a）SMMP(T2)SS(T3)粘膜层（包括粘膜肌层）粘膜下层（固有）肌层浆膜层（浆膜下组织以及浆膜表面）SI(T4b)SE(T4a)SM1（T1b1)SM2(T1b2)粘膜肌层0.5mm注1）由于溃疡疤痕，即使胃壁各层不存在，以癌细胞浸润的最深层次表示深达度。注2）即使癌巢位于胃壁的脉管内，也适用这个原则。即从主病灶可见连续性或者间断性脉管浸润，脉管侵袭存在的最深部位层次为深达度。注3）浆膜浸润波及胃邻接的大网膜，小网膜情况下，不作为T4b，浸润横结肠系膜内血管或者横结肠系膜后叶为T4b。几点说明N0.1-N0.12N0.14VNo.13No.16No.19,20,No.110,111侵犯食管空肠系膜淋巴结残胃癌淋巴结的解剖学定义和区域淋巴结M1淋巴结转移的N分类N3aN2N17～153～61～2Concept1.推荐病理学检查16个以上淋巴结，不够数量＝N（+）2.即使N0.13和No.16淋巴结转移，不能计数到N分类，作为M13.病理学检查在胃壁外脂肪中发现癌灶，可以算作淋巴结计数4.术前放化疗可不进行淋巴结计数、分类，CN（+）NxN3b不明16个以上腹腔冲洗细胞学诊断（CY*）（TNM记录中cy+）CYX：没有进行腹腔冲洗细胞学诊断CY0：腹腔冲洗细胞学诊断没有癌细胞CY1：腹腔冲洗细胞学诊断有癌细胞*CY1为M1，残留度为R1(cy+)。FDGN0N1N2N3无论T/N，M1T1a(M),T1b(SM)ⅠAⅠBⅡAⅡBT2(MP)ⅠBⅡAⅡBⅢAT3(SS)ⅡAⅡBⅢAⅢBⅣT4a(SE)ⅡBⅢAⅢBⅢCT4b(SL)ⅢBⅢBⅢCⅢC无论T/N，M1TNM分期（Stage）*在第7版TNM分类中，肿瘤中心距离食管胃结合部5cm以内，浸润食管的腺癌为食管胃结合部腺癌（adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction。*TNM分类中，即使肿瘤细胞的数量不占优势，低分化程度做为组织型分型标准*TNM组织分化程度分类（Histopathologicalgrading）Gx:不能确定分化程度（Grade）G1:welldifferentiatedG2:moderatelydifferentiatedG3:poorlydifferentiatedG4:undifferentiated*TNM分类中,多发（multiple）用（m）或者（个数）表示。例如T2（m）,T1（3）等。*TNM分类中，仅浸润横结肠系膜不能认为是T4B。*根据TNM分类，转移灶在2mm以下为微转移，可以追加记载PN1（mi）。应用免疫组化等方法，发现单独肿瘤细胞或者0.2mm以下的小簇，为游离肿瘤细胞（isolatedtumorcells,ITC）,仅在这种情况，作为PN0，记载为PN0（i+），有时，即使通过H-E检查也可以识别ITC。*TNM分类中，接受从原发病灶流出的淋巴液的最初淋巴结为前哨淋巴结，确定、检查时，记载为PN0（sn）或者PN1（sn）。1)手术切除标本的断端（1）近侧断端（PM:proximalmargiN）PMX：近侧断端有无癌细胞浸润不清楚PM0：近侧断端未见癌细胞浸润PM1：近侧断端可见癌细胞浸润（2）远侧断端（DM:distalmargin）2）粘膜切除标本的切除断端（1）粘膜切除标本的水平断端（HM:horizontalmargin）（2）粘膜切除标本的垂直断端（VM:vertcalmargin）手术和内窥镜切除后评价Yc(术前治疗后的临床分类)和Yp(术前治疗后切除标本病理分类)。判断：增值的肿瘤细胞除外：退化病变（疤痕、纤维化、肉芽组织、粘液潴留）例如：大的3型肿瘤，CT检查可以诊断有转移淋巴结（cT3N1M0）,进行术前化疗后疗效显著，内窥镜检查肿瘤消失，CＴ检查淋巴结也消失（ycT0N0M0）。实施手术，病理学检查切除标本，主病灶在固有肌层癌组织残存，２个转移淋巴结，其他５个淋巴结为含有泡沫状组织细胞的肉芽肿（ypT2N1M0）。肿瘤术前治疗后的评价LOGO术后标本评估评价部位、大小、浆膜受累、分型、有无其他病变、近切缘、远切缘、淋巴结个数≥15远端胃切除标本病理学淋巴结分组No.6No.4dNo.4dNo.4dNo.4SbNo.5No.3aNo.1No.3aNo.3bNo.7No.8No.11pNo.7No.8No.11p胃癌治疗指南的目的和对象1正确的选择胃癌治疗方案2谋求胃癌治疗的安全性和提高胃癌治疗效果4杜绝无效治疗和过度治疗，减少人力和经济负担5医患之间互相理解和沟通3减少各个医疗单位间胃癌治疗方案的差别内窥镜检查X线检查增强CT（女性“盆腔CT）PET-CT胃癌浸润深度（T1-T4）部位扩散组织学类型（分化未分化）淋巴结转移远隔脏器转移（腹膜、肝、肺等）早期胃癌T1（M、SM）进展期胃癌（T2-T4)N0直径小于2cm分化型隆起ＥＳＤ远隔脏器转移N1-N3新辅助化疗对症减量扩大根治扩大根治手术（联合脏器切除）D2MSMT2-T3N0-N2缩小手术N1-N2D2N3新辅助扩大或姑息T4N0-N1T4N2-N3日本胃癌学会胃癌根治手术原则胃癌D2手术(标准手术）扩大手术联合脏器切除D2以上淋巴结清扫缩小手术ESDD1D1+胃癌非根治手术PalliativesurgeryReductionsurgery（出血、狭窄）姑息性胃切除胃空肠吻合旷置病灶的胃空肠吻合不能切除：肝转移、腹膜播散没有：狭窄、出血、疼痛减量、延长生存时间（没有循证医学证据）15年的结论全胃切除+D2淋巴结清扫D0：不到D1范围的清扫D1：No.1～7D1+：D1+No.8a，9，11pD2：D1+No.8a，9，10，11p，11d，12a胃癌侵犯食管，D1追加No110*，D2追加清扫No.19，20，110*，111.No.10No.11d全胃切除，D2包括清扫No.11d和No.10淋巴结远端胃切除+D2淋巴结清扫D1：No.1，3，4sb，4d，5，6，7D1+：D1+No.8a，9D2：D1+No.8a，9，10，11p，12a胃癌远端胃切除+D2手术完成图D0：不到D1范围的清扫D1：No.1，2，3a，4sa，4sb，7D1+：D1+No.8a，9,11p不过，胃癌侵犯食管，D1基础上，追加清扫No.110*。近端胃切除术+D1+淋巴结清扫15a15vNo6淋巴结转移阳性，No14v淋巴结清扫D2(+No.14V)14V胃癌侵犯十二指肠，清扫后No.13阳性淋巴结有长期生存病例，推荐D2(+No.13)日本通过RCT（JCGO9501）已经否定了预防性No16淋巴结清扫的意义。在No16淋巴结转移，没有其它非治愈因素存在情况下，可以进行D2+No16淋巴结清扫，有达到R0手术可能性。对No16淋巴结转移阳性，PET－CT除外其它脏器转移。新辅助化疗后，进行D2+No16淋巴结清扫手术质量清扫范围No.16a2，SMA根部左肾动脉周围淋巴结腹主动脉周围淋巴结预防性清扫？Themedianoperationtimewas63minuteslongerandthemedianbloodlosswas230mlgreaterinthegroupassignedtoD2lymphadenectomyplusPAND.对腹主动脉周围淋巴结清扫预防性清扫无临床意义对腹主动脉周围淋巴结清扫治疗性清扫有待循证医学提高高级别证据【问】诊断为胃癌腹主动脉旁淋巴结转移，不是胃切除术的适应证吗？【答】少数局限在No.16a2、b1淋巴结肿大，无其他非治愈因素，可行包括外科扩大清扫术的综合治疗。腹主动脉旁淋巴结转移为M1，属远隔转移，该《指南》日常诊疗规范规定为非根治手术适应证。2008年Sasako等［3］报告JCOG9501研究结果，对T2b、T3或T4胃癌行D2清扫术与D2+No.16淋巴结清扫术比较，术后5年存活率前、后组分别为69.2%与70.2%，术后并发症发生率为20.9%与28.1%，否定了预防性No.16淋巴结清扫术的临床价值。然而，日本一些医院仍继续施行此扩大清扫术，10%~20%的No.16淋巴结转移病例获得了治愈。近年，其他国家也有同样报告。发现影像学所见限局在No.16a2、b1淋巴结肿大者，不能完全否定施行胃切除+No.16a2、b1清扫术的意义。之后，进一步研究影像学诊断腹主动脉旁淋巴结转移（+）的高度淋巴结转移病例，腹腔镜检查无腹膜转移者，术前行S-1+顺铂化疗两个疗程，然后行扩大清扫+胃切除Ⅱ期临床试验，结果获得5年存活率53%［4］。所以，本手术成为扩大清扫术技术熟练医院积极选择的术式。此外，因No.16淋巴结转移（+）为非治愈因素行化疗者5年存活率为10%。这些报告中也包含着化疗有效后施行胃切除术者，反映了综合治疗的效果。【解析】根据笔者多年临床、病理学研究与观察［5］，胃癌淋巴结转移可分为大结节（融合）型与小结节（孤立）型。大结节型淋巴结明显肿大，常达小指头甚或鸽蛋大小，转移程度轻（转移阳性个数少，转移比例低，N3转移少），癌肿大体型限局型多，组织学生长方式膨胀型（团块+巢状）多，清扫后预后较好；小结节型常如米粒大小，散在，影像学不易显示，生物学特性与大结节型几乎相反，不易彻底清扫，病人预后不佳。该《指南》所言影像学显示No.16淋巴结肿大者当属大结节型，此型病理生物学特性较好，正是本手术适应证的病理生物学基础，成为可能治愈的重要原因之一。此外，在No.16淋巴结分布的4个小分区，不同转移类型中筛选出a2、b1两个分区中的肿大型淋巴结成为适应证，可谓具有“淘金”意义，确是胃癌外科治疗中一大进步。网膜囊外剥离浆膜浸润阳性的胃癌，小规模的RCT研究证明可改善预后外科手术质量控制胃癌D2手术淋巴结清扫注意几个问题淋巴结清扫几个盲点胰腺上缘入路No.8a与胰腺上缘No.8a前上缘肝胰皱襞门静脉交角肝固有动脉No.11p,No.9双三角胰腺上缘入路肝胰皱襞与No.8a清扫清扫No.8a下方、前面、上方胃冠状静脉周围淋巴结No.12aLN（左右肝管汇合胆总管与胰腺上缘距离2等分）完全切除胃胰皱襞和肝胰皱襞脾动脉近端（脾动脉根到胰尾1/2)No9三角（1）三角（2）胃癌新辅助化疗和术后辅助化疗评价：有效（肿瘤缩小（难以治愈（病理学）目的：延缓进展延长生存期适应症：不能切除非治愈切除复发病例根据日本完成的SPIRITS试验和JCOG9912试验120）的结果，作为目前的标准治疗推荐S-1+顺铂方案。不能经口或者中等量腹水和呈现肠管狭窄的情况，不能口服的可考虑5-FU单药。化疗的目的.日本的临床试验和治疗效果试验名称方案病例数奏效率（%）无进展期间（月）总体生存期间（月）P-valueSPIRITS118)S-1S-1+顺铂15014831544.06.011.013.00.