肺源性呼吸困难、咯血的观察及护理.ppt

肺源性呼吸困难1.呼吸困难(dyspnea)是指患者主观感到空气不足、呼吸费力。客观上表现呼吸运动用力。严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，可有呼吸频率、深度、节律的改变。2.呼吸困难分型（1）肺源性呼吸困难。（2）心源性呼吸困难。（3）中毒性呼吸困难。（4）神经精神性呼吸困难。（5）血源性呼吸困难。肺源性呼吸困难1、定义肺源性呼吸困难指由呼吸系统疾病引起，病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸费力，并有呼吸频率、深度及节律异常。2、分类吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难肺源性呼吸困难三凹征胸骨上窝锁骨上窝肋间隙肺源性呼吸困难呼吸困难的程度按照呼吸困难与活动的关系，可分为轻、中、重3度。①轻度：仅在重体力活动时出现呼吸困难。②中度：呼吸困难表现为轻微体力活动（如走路、日常活动等）即出现呼吸困难。③重度：即使在安静休息状态下也出现呼吸困难。重度呼吸困难可表现为端坐呼吸，即病人平卧时呼吸困难加重，坐起时呼吸困难减轻，因而迫使病人采取坐位肺源性呼吸困难辅助检查动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。胸部X线、CT检查：病因诊断。肺源性呼吸困难的观察要点1.密切观察神志、血压、呼吸、脉搏、体温、尿量和皮肤色泽、指端血氧饱和度、球结膜有无充血水肿等。注意患者的精神症状，观察有无肺性脑的表现肺源性呼吸困难的观察要点2.观察呼吸频率与深度。呼吸的观察要在病人安静时，观察病人的胸部或腹部的起伏次数，可每次数半分钟，数字乘以2为每分钟的呼吸次数。如呼吸微弱不易观察的病人，可在其鼻孔前粘少许棉花，观察棉花吹动的次数计数。正常人安静时每分钟呼吸l6～20次。呼吸频率24次/nin，见于耗氧量增加、呼吸中枢受刺激或各种原因引起潮气量减少。呼吸频率12次/min为呼吸中枢受抑制的表现.呼吸过快，28次／min，称呼吸窘迫，预示急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的来临。糖尿病酮症酸中毒及尿毒症性酸中毒者呼吸加深，而肺水肿、呼吸肌麻痹和镇静药过量等往往表现为呼吸变浅。肺源性呼吸困难的观察要点3.注意呼吸困难起病时间、发作的缓急①若为突发，在小儿应询问有无异物吸入；成人多考虑气胸。②发作性多为支气管哮喘或心性哮喘。反复发作性呼吸困难见于支气管哮喘、心源性哮喘、职业性哮喘、花粉症等。③起病急者见于肺不张、气胸、迅速增长的胸腔积液、肺动脉栓塞、一过性肺水肿等。④起病缓慢者多见于慢性心、肺疾病。但是慢性阻塞性肺疾病病人突发与其基础病情不符的呼吸困难，就要考虑到是否发生气胸（若为呼吸机治疗的病人，更要注意是否发生气胸），抑或黏液痰栓堵塞支气管导致肺不张。⑤另外，应观察发生呼吸困难的时相，是吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难，还是混合性呼吸困难。肺源性呼吸困难的观察要点4.观察呼吸节律呼吸节律不规则多因呼吸中枢兴奋性降低所致，呼吸节律的变化常可提示脑部病变部位。①呼吸潮气逐次增大，到一高峰后又逐次减小，然后呼吸变迟缓，甚至停顿，如此反复，称潮式呼吸，是中枢失去控制，节律受化学反射器支配的表现，常是病情严重，进入终末期的表现。②快速节律，间有暂停者称间歇式呼吸，是中脑受损的表现③幅度与节律呈现不规则，并间有暂停，称延脑型呼吸，表示中枢抑制进入晚期。④出现叹息样或抽泣样呼吸常是呼吸停止的先兆。5.观察病人呼吸时费力情况监测呼吸费力程度，主要有如下体征：辅助呼吸肌参与呼吸活动，鼻翼扇动，吸气时胸骨上窝凹陷、肋间软组织下陷；面部表情。肺源性呼吸困难的观察要点肺源性呼吸困难的观察要点6.观察呼吸困难与体位、运动的关系劳累后呼吸困难常是心功能不全的早期症状，亦可见于阻塞性肺气肿、肺尘埃沉着病（尘肺）和先天性心脏病者；体位改变后呼吸困难加重见于心功能不全（于卧位时加重）及一侧胸腔积液（向健侧卧位时加重）；胸前倾呼吸见于急性心包炎病人。肺源性呼吸困难的观察要点7.观察诱发、加重或缓解因素呼吸困难出现于剧烈咳嗽后应考虑气胸。呼吸困难往往出现在精神刺激后，要考虑癔症。改变侧卧位方向，呼吸困难可好转见于心脏肥大、单侧实质性肺病和纵隔或支气管黏膜肿瘤、大量胸腔积液。肺源性呼吸困难8.注意呼吸困难伴随症状询问了解呼吸困难时的伴随症状，有助于协助判断病因与病变定位。①发作性呼吸困难伴有哮鸣音：见于支气管哮喘、心性哮喘②骤然发生的严重呼吸困难：见于急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸。③呼吸困难伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗死、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。④呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎、神经系统疾病（炎症、出血）、咽后壁脓肿等。⑤呼吸困难伴咳嗽、咳脓痰：见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿等。⑥呼吸困难伴大量浆液性泡沫痰：见于急性左心衰和有机磷中毒。⑦呼吸困难伴昏迷：见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。肺源性呼吸困难9.观察氧疗是否有效观察吸氧管是否通畅，有无扭曲、打折、受压，吸氧流量是否合理。在吸氧治疗中，要认真观察病情变化，如呼吸困难是否改善，心率脉搏是否减慢，神志是否清醒，血氧饱和度是否上升，若上述症状改善，表示缺氧得到矫正，反之加重。严重呼衰药物治疗及吸氧24至48小时无效时，及时行气管插管或气管切开，进行人工通气。氧疗有效指征：神志转清，呼吸困难缓解、心率减慢、血压上升，发绀减轻，尿量增加等。肺源性呼吸困难的护理1.一般护理保持病室安静、整洁、通风，每日2次。室温应控制在2O℃～25℃之间，同时应定时进行室内空气消毒，净化室内空气，以减少感染发生率。严格控制陪客和家属探望。严重呼吸困难者尽量减少不必要的谈话，以减少耗氧量。正确留取各项标本。肺源性呼吸困难的护理2.饮食护理鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。不能自主进食者留置胃管。避免食用易胀气食物。肺源性呼吸困难的护理3.卧位护理可采取半卧位以减轻呼吸困难：摇高床头或用棉被作靠背，将上半身抬高4O～75左右，摇高床尾或用毯子卷成筒状置膝下防止下滑。长期半卧位者尾骶部随压力较大，易发生褥疮，应垫气圈或气垫床减压。床上可放一小桌，便于患者伏案休息。病人若是阵发性呼吸困难应迅速给予端坐位，两腿下垂，可缓解症状。肺源性呼吸困难的护理4.吸氧护理根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。如缺氧严重而无二氧化碳滞留者，可用面罩给氧。缺氧而又有二氧化碳潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧。应密切观察氧疗效果，以防发生氧中毒和二氧化碳麻醉。肺源性呼吸困难的护理4.口腔护理张口呼吸者应给予口腔护理，保持口腔湿润清洁，防止口唇干裂，并适当饮水，补充因呼吸加快所丧失的水分。肺源性呼吸困难的护理5.保持呼吸道通畅备好吸痰器。鼓励或帮助患者咳痰，以保持呼吸道通畅。年老咳痰无力者需以拍背助其咳痰，其方法是护理者五指并拢，掌指关节微曲，由上至下，由外向内有节奏地叩拍背部，通过震动，促进痰液排出。必要时予以吸痰，以防痰液壅塞致窒息。危重患者每2h～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强湿化吸痰。神志清醒者可每日2～3次做超声雾化，喷雾吸入，每次10min～20min。肺源性呼吸困难的护理6.心理护理对病人进行心理安慰，稳定情绪，以减少氧耗量，避免呼吸困难加重，增加巡视次数，病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。肺源性呼吸困难的护理7.用药护理遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。肺源性呼吸困难的护理8.安全护理呼吸困难的病人有家属陪护，尽量卧床休息，床上大小便。烦躁者予以床栏防护。肺源性呼吸困难的护理9.呼吸功能锻炼可以促进肺复张，预防并发症，利于早日康复。锻炼的方法包括:缩唇呼吸、腹式呼吸。肺源性呼吸困难的护理10.健康指导鼓励患者缓解期适当运动，增强体质。预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。咯血1.定义指喉及喉以下呼吸道和肺等部位出血经口咳出。2.临床表现1.咯血先兆：喉头发痒、胸部压迫感或痰中带血丝等2.伴随症状：咳嗽、咳痰、发热、胸痛、发绀、呼吸困难和神志改变。3.、并发症：窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等。咯血4.咯血量及性状：分度：痰中带血丝小量咯血：＜100ml/d中等量咯血：100~500ml/d大量咯血：一次咯血量＞300ml或＞500ml/d。颜色和性状:铁锈色痰：肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎。暗红色：二尖瓣狭窄肺瘀血。粘稠暗红色：肺梗塞。浆液性粉红色泡沫痰：急性左心衰（急性肺水肿）。咯血与呕血区别咯血辅助检查明确咯血的病因，需做X线、CT、ECG检查；血常规检查可了解有无贫血。病因许多肺部疾病和某些全身性疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心血管疾病和血液疾病均可引起咯血，而肺结核为咯血最常见病因，约占70%~80%。肺结核患者夜间咯血发生率较高，尤其是夜间6：00PM~9：00PM。预后：尽管咯血病人中，大咯血者所占比例不足5%，但病死率却高达7%～32%，故应引起足够的重视咯血的病情观察1.患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、尿量和皮肤色泽、指端血氧饱和度等。观察药物作用和副作用，尤其是垂体后叶素。2.咯血的颜色、性状、量。咯血量增大、频繁、色鲜红或稠厚混有坏死组织、提示活动性出血；若咯血量逐渐减少，且颜色转为暗红，提示破损的血管已基本愈合，咯出的暗红色血是积聚在肺组织和气管内的陈旧血。对于大咯血者还应正确记录咯血量、入液量及尿量的变化。咯血的病情观察3.咯血先兆。①喉痒，咽喉部异物感或梗塞感。②剧烈咳嗽，胸闷，胸内发热，呼吸困难。③情绪异常，烦躁，紧张感，恐惧感。④恶心呕吐或呃逆，口干，口渴或口中怪味，皮肤瘙痒，上腹部疼痛⑤呼吸困难增剧，面色青紫，继而发生窒息，昏迷。大咯血与先兆症状间的间隔时间长短不一，感咸或甜者多在3—5分钟内发生咯血，胸闷加剧，胸内发热者多在30分钟内发生咯血，多数患者在出现先兆症状后1小时内出现大咯血，少数患者则长达12小时。咯血的病情观察4.对年老体弱、心肺功能不良、咳嗽无力的患者咯血时尤应注意有无窒息先兆及窒息表现。①咯血突然中断，出现胸闷，精神紧张；②烦躁不安，患者急需坐起呼吸；③持续的吞咽动作，呼吸急促，牙关紧闭；④喷射性大咯血过程突然中断，呼吸困难，或从口鼻腔喷射出少量血液后患者张口瞪目；⑤呼吸骤停，面色青紫，两手乱抓，神志不清，大小便失禁。咯血的护理1.一般护理病室内保持安静，通风，避免不必要的交谈。严格交接班制度，密切观其病情变化，加强夜班巡视。给予氧气吸入。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，嘱其轻轻将血咯出，绝对不能屏气。咯血的护理2．饮食护理大咯血者暂禁食小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅以免用力排便致肺内压增加而导致再次咯血。及时为病人漱口，擦净血迹，必要时给予口腔护理。咯血的护理3.用药护理（1）止血药物：常用止血药物有垂体后叶素、卡络磺钠、血凝酶等，其中垂体后叶素为最常用的紧急止血的静脉用药物，可用0.9%NS50ml+垂体后叶素12-18∪微量泵静推，以保证药液持续、均匀地输入。使用过程中一些不良反应主要为腹痛、便意、头晕、头痛、面色苍白、血压上升等表现，应做好药物宣教，观察有无不良反应，随时调整静推速度，并观察穿刺处皮肤有无红肿渗出，防止药液外渗，一旦外渗需立即停止输注，并用生理盐水局封，抬高患肢，局部可用50%硫酸镁湿敷。咯血的护理3.用药护理（2）镇静剂：对烦躁不安者可用镇静剂，如地西泮5～1Omg肌注。禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。（3）镇咳剂：咯血伴剧烈咳嗽时可用镇咳剂，必要时可用可待因口服或皮下注射，但年老体弱、肺功能不全者慎用。咯血的护理4.心理护理病人在咯血期间护