安宁疗护住院协议书

****社区卫生服务中心舒缓疗护/安宁疗护病房住院协议书患者/家属（监护人）与患者关系您在我们详细解释说明后，已充分了解并同意，承诺执行下列项目：一、舒缓疗护是缓和医疗措施及护理方法，尽可能缓解患者的身心痛苦，并提高患者的生存质量。二、舒缓疗护以完整的医疗团队，如医师、护士、社区、宗教人员及义工等，提供患者及家属所需要的照顾。三、为避免增加患者临终时的折磨及痛苦，因此您同意放弃：□胸外心脏按压□强心药物□呼吸兴奋剂□静脉补液□升血压药物□使用喂食管四、为了使舒缓疗护团队能够给患者及家属提供更完善的医疗和照顾，请患者和家属务必做到：1、患者确定知道：□诊断□病情严重程度：□是□否2、患者接受临终关怀舒缓疗护模式□3、家属接受临终关怀舒缓疗护模式□4、在患者住院期间，家属和亲友应共同参与照顾、关心患者。五、作为舒缓疗护病房，我们主要收治预期生存期为三个月以内的临终患者。若住院时间超过三个月的患者病情又相对稳定，则患者须配合出院，我们将联系或提供社区居家舒缓疗护服务。六、在患者住院期间，由于医院管理或患者病情发生变化而进行床位变动，患者及家属须配合。患者/家属（监护人）签字：身份证号码：联系电话：手机座机联系地址：医生：年月日